Στο Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Ενηλίκων λειτουργεί ανεξάρτητη μονάδα Ψυχιατρικής Περίθαλψης στο Σπίτι του Ασθενούς, η οποία στελεχώνεται από εξειδικευμένη ομάδα επαγγελματιών ψυχικής υγείας (ψυχιάτρους, κλινικούς ψυχολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς). Οι υπηρεσίες της μονάδας απευθύνονται σε:
- Επείγοντα ή οξέα ψυχιατρικά περιστατικά (ενήλικες ή εφήβους)
- Ασθενείς με ψυχολογικές δυσκολίες που για σωματικούς λόγους (χρόνιες σωματικές νόσοι, ψυχοκινητικά προβλήματα, Σκλήρυνση Κατά Πλάκας, αναπηρίες κ.α.) δεν μπορούν να μετακινηθούν
- Ασθενείς που για οποιονδήποτε λόγο δεν δύνανται να εξέλθουν και να παραλάβουν οι ίδιοι υπηρεσίες ψυχικής υγείας
- Ψυχογηριατρικούς ασθενείς
- Ασθενείς που επιστρέφουν στο σπίτι μετά από μικρό ή μεγάλο διάστημα νοσηλείας
Η προσφορά της μονάδας στην αντιμετώπιση εξ ορισμού δύσκολων περιστατικών με ένα μοναδικό τρόπο είναι αδιαμφισβήτητη. Ειδικά στην πρώτη περίπτωση (παρέμβαση στην κρίση) και ιδίως όσον αφορά τους ασθενείς με ψύχωση (σχιζοφρένεια, μανιοκατάθλιψη), η Ψ.Π.Σ.Α. αποτελεί τη μοναδική εναλλακτική λύση στη νοσηλεία-εγκλεισμό σε ψυχιατρική κλινική. Ας σημειωθεί ότι δεν υπάρχει αντίστοιχη μονάδα παρέμβασης (ιδιωτική ή δημόσια) στην περιοχή της Αττικής.
Ιστορία
Η τεχνική της κατ΄ οίκον νοσηλείας έχει τις ρίζες της σε εμπειρίες της τριετίας 1964-1967 στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο. Την εποχή εκείνη, με την εποπτεία του επιμελητή της Πανεπιστημιακής Κλινικής Π. Σακελλαρόπουλου, έγιναν οι πρώτες απόπειρες κινητοποίησης και κοινωνικοποίησης ψυχωσικών ασθενών στο ίδιο τους το φυσικό και πολιτιστικό περιβάλλον. Η συστηματική εφαρμογή της Ψ.Π.Σ.Α. άρχισε το 1980 ως μια από τις κυριότερες δραστηριότητες της Εταιρείας Κοινωνικής Ψυχιατρικής και Ψυχικής Υγείας και αρχικά αποτελούσε ερευνητικό πρόγραμμα του Υπουργείου Κοινωνικών Υπηρεσιών. Σύντομα η Ψ.Π.Σ.Α. άρχισε να εφαρμόζεται με κάποιες αναγκαίες τροποποιήσεις ως βασική θεραπευτική πρακτική από τις κινητές μονάδες Ψυχιατρικής Περίθαλψης των αγροτικών περιοχών Φωκίδας και Έβρου.
Φιλοσοφία της Ψ.Π.Σ.Α.
Η Ψ.Π.Σ.Α. αφορά καταρχήν την παρέμβαση στην κρίση. Κατά την κρίση ο ασθενής δοκιμάζει μια σειρά από οδυνηρά συναισθήματα όταν νιώθει ότι απειλείται η οργάνωση των ταυτίσεων και των ιδανικών του, η λειτουργία των μηχανισμών άμυνας, η αξιοπιστία των δεσμών του με την κοινωνία και τέλος η αποτελεσματικότητα και αυθεντικότητα των κοινών κωδίκων. Η παραδοσιακή ψυχιατρική απαντά στην κρίση με κατασταλτικό τρόπο, με τον εγκλεισμό του ασθενούς στο ψυχιατρείο και την απομάκρυνση του από το οικογενειακό περιβάλλον. Στο επώδυνο βίωμα της ρήξης της συνέχειας του ατόμου, απαντά δημιουργώντας μια νέα ρήξη στις σχέσεις και την προσωπική ιστορία του ασθενή. Ο πρωταρχικός στόχος της Ψ.Π.Σ.Α. είναι η αποφυγή της νοσηλείας καθώς αυτή (ιδίως ο βίαιος εγκλεισμός) μειώνει τη λειτουργικότητα, αυξάνει την καχυποψία καθώς και τις πιθανότητες μη συμμόρφωσης στη θεραπεία, μειώνει την αυτοεκτίμηση του αρρώστου, τον παλινδρομεί και τον κάνει να υποψιάζεται ότι οι θεραπευτές του τον εξουσιάζουν ή θέλουν το κακό του. Η Ψ.Π.Σ.Α. αποβλέπει όχι μόνο στη θεραπεία του ασθενούς αλλά και στην αποκατάσταση της σχέσης του με μια ψυχιατρική που τού είχε ίσως φερθεί διωκτικά κι εκδικητικά. Εξάλλου, είναι φανερό ότι το κίνητρο της οικογένειας και του αρρώστου που καλούν την Ψ.Π.Σ.Α. είναι αντίστοιχο (η επιθυμία να αποφευχθεί το ψυχιατρικό ίδρυμα αλλά και να μειωθεί η ενοχή της οικογένειας).
Στόχοι
Από την αρχή της εφαρμογής της Ψ.Π.Σ.Α. φάνηκε πως η ταχεία υπευθυνοποίηση του ασθενούς και η συμμετοχή του στη θεραπεία αποτελούσαν καθαριστικής σημασίας παράγοντες για μια θετική εξέλιξη του ψυχωσικού επεισοδίου και της υποτροπής. Ένας άλλος στόχος είναι το συνεχές της φροντίδας. Μετά την έξοδο του ασθενούς και της οικογένειας του από την κρίση και με σταθερό άξονα τη συναισθηματική σχέση που έχει εγκατασταθεί και την υπευθυνοποίηση του ασθενούς, η θεραπεία συνεχίζεται, είτε με κάποια μορφή ψυχοθεραπείας (ατομική – ομαδική) είτε σε επίπεδο συνεχούς παρακολούθησης (followup). H συνέχεια στη φροντίδα μειώνει την ένταση των υποτροπών, άρα και τον ψυχικό πόνο του ασθενούς, βελτιώνει την ποιότητα της ζωής του και ταυτόχρονα εξασφαλίζει σημαντική μείωση του κόστους της ψυχιατρικής περίθαλψης καθώς μπορεί να μην χρειαστεί καθόλου νοσηλεία, ή και αν χρειαστεί, διαρκεί λιγότερες ημέρες. Επίσης, δεν διακόπτεται η κοινωνική και επαγγελματική ζωή του ασθενούς για μεγάλο χρονικό διάστημα κι έτσι περιορίζονται οι κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες της υποτροπής. Η Ψ.Π.Σ.Α. δεν αποτελεί μεμονωμένη δραστηριότητα αλλά εντάσσεται μέσα σε ένα δίκτυο υπηρεσιών το οποίο συνδυάζοντας σωματικές και ψυχοκοινωνικές θεραπείες, προσπαθεί να προσφέρει μια συνεκτική και ενοποιητική αντιμετώπιση των αναγκών των ασθενών σε πολλά επίπεδα. Τα διαφορετικά στοιχεία της παρέμβασης, όπως η Ψ.Π.Σ.Α. , η φαρμακευτική αγωγή, η μετέπειτα ψυχοθεραπεία, η ομαδική θεραπεία, το κέντρο ημέρας θα πρέπει να γίνει προσπάθεια να συναρθρωθούν σε μια «ενιαία θεραπεία». Αυτή η ενότητα στη θεραπεία αντιμετωπίζει τις ψυχωσικές διαταραχές συνολικά, σαν χρόνιες διαταραχές μέσα στην ποικιλομορφία τους. Από την άλλη πλευρά βοηθά τον ασθενή να νοηματοδοτήσει τη διαταραχή με ένα τρόπο περισσότερο ρεαλιστικό και να την αντιμετωπίσει πράγματι σαν χρόνια διαταραχή, σε αντιστοιχία με μια θεραπεία. Μ΄ αυτόν τον τρόπο η ίδια η πραγματικότητα της θεραπείας λειτουργεί ψυχοθεραπευτικά. Σημειωτέον ότι είναι σημαντικό η αντιμετώπιση της πρώτης κρίσης να γίνει από την Ψ.Π.Σ.Α.
Η Ψ.Π.Σ.Α έχει ελάχιστες πιθανότητες να δουλέψει εάν δεν εξασφαλιστεί η συνεργασία και η υπευθυνότητα του οικογενειακού περιβάλλοντος. Πρακτικά, θα κάνουμε ότι χρειάζεται για να ελαττώσουμε το άγχος των γονιών, καθώς θα αντιμετωπίζουμε τη διέγερση του ασθενούς. Επίσης μετά την αντιμετώπιση της κρίσης η οικογένεια δεν εγκαταλείπεται ούτε αυτονομείται πρόωρα. Όπως και η υπευθυνοποίηση του ασθενούς, έτσι και η υπευθυνοποίηση της οικογένειας αποτελεί πολύτιμο στοιχείο για την συνέχιση της θεραπείας και την αποφυγή των υποτροπών.
Θεραπευτική ομάδα
Η σύνθεση της θεραπευτικής ομάδας είναι μικτή από την άποψη της ιδιότητας και του φύλου. Όλες οι ψυχιατρικές ειδικότητες λαμβάνουν μέρος στην ομάδα (ψυχίατροι, ψυχολόγοι, νοσηλευτές, κοινωνικοί λειτουργοί, κ.α.). Στις πρώτες συνεδρίες κατ’ οίκον συμμετέχουν πάντα δύο θεραπευτές της ομάδας (ψυχίατρος – ψυχολόγος/ψυχοθεραπευτής). Αν το περιστατικό χρειάζεται ιδιαίτερη κάλυψη προστίθενται και άλλα άτομα στην ομάδα. Ο ρόλος του ψυχολόγου αφορά την ψυχολογική στήριξη του ασθενούς στην οξεία φάση και είναι αυτός που αναλαμβάνει τον κύριο όγκο της παρέμβασης όσον αφορά τον χρόνο της παρουσίας στο σπίτι. Τα μέλη της ομάδας είναι ευέλικτα, ανοικτά σε αναγκαίες τροποποιήσεις της τεχνικής και δεν περιορίζονται αυστηρά στα καθήκοντα της ειδικότητας τους. Για παράδειγμα, ένας ψυχολόγος θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζει τις παρενέργειες των φαρμάκων και ένας ψυχίατρος θα πρέπει να είναι διατεθειμένος να γνωρίσει τον ασθενή του περισσότερο από όσο απαιτεί μια παραδοσιακή ψυχιατρική εξέταση. Η ομάδα απαιτεί τη μέγιστη δυνατή διαθεσιμότητα από τα μέλη της ώστε να είναι ικανή να απαντά όσο το δυνατόν συντομότερα σε ένα επείγον αίτημα, αλλά και επειδή στην αρχή η παρέμβαση απαιτεί μεγάλη πίστωση χρόνου ώστε να εγκατασταθεί η σχέση με τον ασθενή και να αρχίσει να συμμορφώνεται με τη θεραπεία.
Τεχνικές
Στην Ψ.Π.Σ.Α. διακρίνουμε αδρά 3 τύπους περιστατικών στους οποίους προσαρμόζεται ανάλογα και η τεχνική:
- 1.Ο πρώτος τύπος αφορά τον ψυχωσικό ασθενή που μετά από μια μικρότερης ή μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλεία επιστρέφει από την κλινική στο σπίτι.
- 2.Στο δεύτερο τύπο ανήκουν οι ασθενείς για τους οποίους αποφεύγεται συστηματικά η νοσηλεία στο νοσοκομείο. Εφαρμόζεται μια μόνιμη φροντίδα, μια συστηματική παρακολούθηση με συνδυασμό ψυχολογικής βοήθειας και φαρμακευτικής αγωγής.
- 3.Ο τρίτος τύπος αφορά τη νοσηλεία οξέων περιστατικών στο σπίτι.
Συχνά γίνονται αρκετοί συνδυασμοί και τροποποιήσεις της τεχνικής ανάλογα με την ψυχοπαθολογία, το πλαίσιο λειτουργίας της οικογένειας, την επικινδυνότητα κλπ. Αυτό σημαίνει ότι κάποιες φορές κυρίως λόγω βαρύτητας της κλινικής εικόνας ή ακόμα και λόγω κόπωσης της θεραπευτικής ομάδας, η νοσηλεία μπορεί να μην είναι δυνατόν να αποφευχθεί. Σε τέτοιες περιπτώσεις προσπαθούμε η νοσηλεία αυτή να είναι εκούσια και «ακολουθούμε» υποστηρικτικά τον ασθενή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ώστε να εξασφαλιστεί η συνέχεια.
Το αρχικό αίτημα θεραπείας ασθενών που έχουν ανάγκη των υπηρεσιών της Ψ.Π.Σ.Α. υποβάλλεται συνήθως από κάποιον συγγενή ή οικείο του ασθενούς (και όχι από τον ίδιο). Για τον λόγο αυτό, η διερεύνηση και ανάληψη κάθε περιστατικού γίνεται βάσει της ακόλουθης διαδικασίας: Κατά την πρώτη τηλεφωνική επικοινωνία με τη γραμματεία του τμήματος ζητούνται κάποια βασικά δημογραφικά στοιχεία για τον ασθενή και μια αδρή περιγραφή του αιτήματος. Στη συνέχεια καλούνται οι εγγύτεροι συγγενείς του ασθενούς (γονείς, κηδεμόνες, σύζυγοι, αδέρφια) για μια πρώτη διερευνητική συνεδρία (intake) με τον συντονιστή της ομάδας. Ο στόχος αυτού του ραντεβού είναι να ληφθεί ένα όσο το δυνατόν αρτιότερο ιστορικό και να δρομολογηθεί η πρώτη παρέμβαση κατ’ οίκον. Παράλληλα γίνεται προσπάθεια να διερευνηθεί το πραγματικό αίτημα της οικογένειας (π.χ. κάποια αιτήματα αποσκοπούν ακριβώς στη απενοχοποίηση, ζητώντας ουσιαστικά μια συναίνεση για εγκλεισμό) και το κατά πόσο είναι πρόθυμη να συνεργαστεί. Είναι πιθανόν να χρειαστούν παρά πάνω από μια συναντήσεις για να εξασφαλιστεί και να εδραιωθεί η συνεργασία με το οικογενειακό πλαίσιο. Προϋπόθεση για να γίνει η παρέμβαση κατ’ οίκον είναι να ανακοινωθεί στον ασθενή ότι θα τον επισκεφθεί η ομάδα θεραπευτών της Ψ.Π.Σ.Α.. Αυτό είναι ένα σημείο στο οποίο πολύ συχνά φανερώνεται η αμφιθυμία των συγγενών. Η υποστηρικτική και συμβουλευτική εργασία με τους συγγενείς αποτελεί βασικό μέρος της τεχνικής της Ψ.Π.Σ.Α. και προϋπόθεση για την επιτυχία της.
Συμπέρασμα
Μπορεί κανείς να θεωρήσει την Ψ.Π.Σ.Α. ένα ακριβό εγχείρημα. Ωστόσο, η αλήθεια είναι ότι οι αμοιβές των θεραπευτών είναι στο ήμισυ ή και στο 1/3 των αμοιβών που απαιτούνται στον ιδιωτικό τομέα, από ίδιους σε εξειδίκευση, αντίστοιχα ανά κλάδο, θεραπευτές και πολύ χαμηλότερες των ημερησίων νοσηλίων μιας ιδιωτικής ψυχιατρικής κλινικής. Δυστυχώς, και παρά την αδιαμφισβήτητη προσφορά της, η μονάδα δεν έχει καταφέρει να χρηματοδοτηθεί /επιδοτηθεί από την κοινωνική ασφάλιση ή τους κρατικούς πόρους, με αποτέλεσμα το κόστος των υπηρεσιών της να το επωμίζονται μέχρι στιγμής εξ ολοκλήρου οι συγγενείς των ασθενών. Ελπίζουμε ότι η ενημέρωση γύρω από τον τρόπο λειτουργίας της μονάδας θα ευαισθητοποιήσει κοινωνικούς και κρατικούς φορείς ώστε να καλύπτουν μέρος από το κόστος μιας νοσηλείας Ψ.Π.Σ.Α.