ΨΥΧΩΣΗ, ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ

ΚΑΙ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΟ ΠΡΙΣΜΑ

Π. Σακελλαρόπουλος

Η παρούσα εργασία μου είναι μια περισσότερο εμπεριστατωμένη μελέτη της διάλεξης που έδωσα τον Μάιο του 1993 στο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρίας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας. Είναι γεγονός ότι η εν γένει ψυχαναλυτικά ψυχοθεραπευτική πρακτική στην Ελλάδα και ειδικότερα μάλιστα στο χώρο της δημόσιας ψυχικής υγείας, άρχισε μέσα σε ένα πρωτόγονο τοπίο με μια επιθετική στάση απέναντι στην ψυχανάλυση. Η επιθετικότητα, έναντι της οποιασδήποτε μορφής θεωρητικής ή πρακτικής άσκησης της ψυχανάλυσης, έπαιρνε τη μορφή ιδεολογικών στρατοπέδων και η αρνητική στάση της πλειοψηφίας των συναδέλφων ψυχιάτρων έφθανε στα όρια της δυσφήμισης. Σήμερα, μετά από χρόνια άσκησης, η ψυχανάλυση βρίσκεται στη θέση του να κατέχει πλέον την επίσημη αποδοχή όχι μόνο των επιστημονικών κύκλων, αλλά και της κοινωνικής ομάδας και αυτού του ίδιου του πανεπιστημιακού κατεστημένου το οποίο ιστορικά μέχρι πρότινος αντιτίθετο της ψυχαναλυτικής πρακτικής. Οι δυσκολίες, βέβαια, ακόμα δεν λείπουν αλλά κι αυτές πάντοτε χαρακτηρίζονται από μια διαρκή ανανέωση και δράση : στοιχεία αναπόσπαστα από την ιστορική πραγματικότητα της ψυχαναλυτικής θεωρίας και πράξης.

ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

Μια βασική έννοια της ψυχαναλυτικής θεωρίας είναι η «ψυχαναλυτική διαδικασία», -αυτό που συχνά ονομάζεται προσές (process)- η οποία αφ’ ενός μεν αναφέρεται στις φάσεις και στην πορεία της θεραπείας και αφ’ ετέρου στη στάση του θεραπευτή. Αφορά δε, τόσο τη συνεχή διαπλοκή στη συναισθηματική σχέση με τον άρρωστο, όσο και την εξελικτική πορεία και αλληλεπίδραση αυτής της σχέσης που θα οδηγήσει στο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Στην έννοια «διαδικασία» εμπεριέχεται ο βασικός κανόνας της θεραπείας, η τεχνική και το «πλαίσιο» (setting) λειτουργίας της καθώς και η εξελικτική της πορεία. Η έννοια «ψυχαναλυτική διαδικασία» αναφέρεται επίσης στη συνεχή εναρμόνιση θεωρίας και πράξης, στη δυνατότητα θεωρητικοποίησης όχι μονάχα του κλινικού υλικού αλλά και της σχέσης του αναλυτή με τον άρρωστο.

Η ψυχαναλυτική διαδικασία συνήθως λειτουργεί μέσα σε αρκετά αυστηρά πλαίσια μιας συγκεκριμένης τεχνικής. Το χαρακτηριστικότερο παράδειγμα είναι η κλασική ψυχανάλυση των νευρωσικών ατόμων. Στον αντίποδα αυτής της τεχνικής βρίσκονται οι ψυχοθεραπευτικοί χειρισμοί που εφαρμόζονται σ’ ένα ψυχωσικό άρρωστο.

Αυτή η τελευταία θεραπευτική σχέση είναι πιο δύσκολη για τον θεραπευτή, διότι αν και λειτουργεί συνεχώς μ’ ένα «ψυχαναλυτικό πρίσμα», ο θεραπευτής είναι υποχρεωμένος να προσαρμόζει διαρκώς την διαδικασία στον συγκεκριμένο άρρωστό του και στην συγκεκριμένη φάση της ψύχωσής του, πολύ περισσότερο απ’ ότι θα το έκανε στη θεραπεία μιας νεύρωσης. Σ’ αυτά τα προβλήματα διαδικασίας και τεχνικής οφείλεται «η μεγάλη καθυστέρηση στην ανάπτυξη της ψυχανάλυσης των ψυχωσικών» (Racamier, P. C., 1956).

ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΨΥΧΩΣΕΩΝ

Είναι ευρύτατα διαδεδομένη η άποψη του Freud, ότι η ψυχανάλυση δεν εφαρμόζεται στις ψυχώσεις ή όπως συνηθίζεται να ονομάζονται «ναρκισσιστικές νευρώσεις» (FreudS., 1911, 1914a, 1914b, 1915). Το αναφέρει με σαφήνεια σε διάφορα κείμενά του. Αρχικά (1904) λέει : «Οι ψυχώσεις …. δεν ανήκουν στο θεραπευτικό τομέα της ψυχανάλυσης, τουλάχιστον με την μορφή που εφαρμόζεται αυτή σήμερα. Δεν θεωρώ αδύνατο όμως τα εμπόδια να υπερπηδηθούν με τις κατάλληλες τροποποιήσεις της τεχνικής. Τότε θα μπορέσει να οργανωθεί μια ψυχοθεραπεία των ψυχώσεων». Βασίζεται βέβαια στο σημείο αυτό ο Freud σε ένα συλλογισμό του αρκετά απόλυτο, ότι δηλαδή δεν υπάρχει ψυχαναλυτική θεραπεία χωρίς συναισθηματική μεταβίβαση, γεγονός το οποίον είναι αληθές εφ’ όσον πράγματι στις ψυχώσεις δεν εγκαθίσταται η συνήθης συναισθηματική μεταβίβαση. Η θέση του Freud ουσιαστικά δεν άλλαξε παρά τη σημαντική συμβολή –θεωρητική και θεραπευτική- που μεσολάβησε από μια πλειάδα ψυχαναλυτών ψυχώσεων (P. Federn, K. Abraham, M. Klein, F.Fromm-Reichmann κ.ά.) που δούλεψαν συστηματικά με ψυχώσεις κατά τη διάρκεια του μεσοπολέμου. «Πράγματι» γράφει ο Freud στο τελευταίο του έργο (1938) : «διαπιστώνω ότι θα πρέπει να παραιτηθούμε από την ιδέα να εφαρμόσουμε στους ψυχωσικούς την θεραπευτική μας μέθοδο».

Ο Freud όμως όπως θα έλεγε και ο ίδιος, δεν είναι μια θεότητα ώστε να χρειάζεται πάντοτε να έχει δίκιο. Αλλά είναι σκόπιμο να δει κανείς τι εννοούσε παίρνοντας την παραπάνω θέση. Δεν αναφερόταν προφανώς στο ότι δεν μπορεί ο ψυχοθεραπευτής να έχει ψυχαναλυτικό πρίσμα βλέποντας τον ψυχωσικό του άρρωστο –πράγμα άλλωστε που το έκανε ο ίδιος στην μελέτη του υλικού του Προέδρου Schreber (1910)- αλλά στο ότι η μεταβίβαση σαν αναγκαίος μοχλός για την θεραπεία, δεν μπορούσε να λειτουργήσει με εκείνον τον τρόπο που είχε μάθει να την χρησιμοποιεί στις θεραπείες των νευρώσεων.

Πολύ γρήγορα όμως και μάλιστα από τη δεκαετία του ’20 και του ’30, αλλά κυρίως από τις δεκαετίες του ’40 και του ’50, ψυχαναλυτές αρχίζουν να διευρύνουν την θεωρία και την τεχνική στη θεραπεία των ψυχώσεων. Ας φανταστούμε τον θαρραλέο τρόπο με τον οποίον στη δεκαετία του ’20 –την εποχή του Bleuler- ψυχαναλυτές τολμούν με ελάχιστα, ή χωρίς καθόλου φάρμακα, να ηρεμήσουν την διέγερση, να τροποποιήσουν την επικινδυνότητα, να επιχειρήσουν να δημιουργήσουν σχέση με τον άρρωστο (με δουλειά πολλών ωρών και ημερών καμιά φορά) δηλαδή να επιδιώξουν την αναβίωση πλευρών της πρωτογενούς σχέσης του ασθενούς τους που την φοβούνται ακόμη και σήμερα πολλοί θεραπευτές. Ήταν μια ηρωική πράξη, θα λέγαμε, που, μετά και από την ψυχοφαρμακολογική επανάσταση, μοιάζει ακόμη να είναι εξαιρετικά δύσκολη για μια μεγάλη μερίδα θεραπευτών και φυσικά περισσότερο για τους οργανικά προσανατολισμένους ψυχιάτρους. Αυτή η διαδικασία της θεραπευτικής σχέσης που πρέπει ο θεραπευτής να την εγκαταστήσει και να την αντέξει, έχοντας απέναντί του έναν παλινδρομημένο, ανήσυχο, αν όχι διεγερτικό άρρωστο, μένει πάντα ένα σοβαρό πρόβλημα. Με το πέρασμα του χρόνου έγινε γνωστό ότι προσφέροντας στον άρρωστο την αίσθηση της αφοσίωσης και της σταθερότητας και με την ταυτόχρονη λειτουργία της κατάλληλης τεχνικής, τροποποιείται τουλάχιστον η επιθετική, ή καχύποπτη, η παραληρηματικά διωκτική στάση του ψυχωσικού, απέναντι στο θεραπευτή. Ο Racamier (1956) λέει: «Το συναίσθημα, το πλέον επικίνδυνο και το πλέον γενικό στην αντιμεταβιβαστική σχέση με τον ψυχωσικό, είναι ο φόβος ή ακριβέστερα η αγωνία. Είναι ένα γεγονός που αναγνωρίζεται και επισημαίνεται από τους αναλυτές ψυχωσικών αρρώστων, τους εμπειρότερους …». Στην αγωνία αυτή και σε μια κάποια ίσως αμηχανία, αποδίδεται από πολλούς η στάση του Freud απέναντι στην ψυχοθεραπεία των ψυχώσεων.

Σήμερα όμως με την διεύρυνση των θεραπευτικών σχημάτων των ψυχώσεων, έχει φανεί ότι η αρνητική αντιμεταβίβαση δεν οφείλεται μόνο στο φόβο. Οφείλεται εξίσου και στην δυσκολία, εξαιτίας του αποπνικτικού συναισθήματος που γεννιέται στο θεραπευτή από ενός σημείου και ύστερα εάν και εφ’ όσον η θεραπεία προχωρά ικανοποιητικά, της ανάγκης του αρρώστου να εγκαταστήσει και να ζήσει μαζί του μια στενή συμβιωτική σχέση, την πρωτογενή δηλαδή εκείνη σχέση του με το αρχικό του αντικείμενο.

Τελειώνοντας το εισαγωγικό αυτό μέρος θα έλεγα συμπερασματικά ότι η ψυχαναλυτική θεραπεία αφ’ ενός και η ψύχωση αφ’ ετέρου είναι δύο έννοιες ασυμβίβαστες σύμφωνα με τον Freud. Και τούτο διότι δεν μπορεί να εγκατασταθεί η μεταβίβαση με τον τρόπο που την έβλεπε μέχρι τότε να λειτουργεί στη θεραπεία των νευρώσεων. Με τα σημερινά όμως δεδομένα θα λέγαμε ότι η συμπεριφορά του ψυχωσικού δημιουργεί στο θεραπευτή πρόβλημα ελέγχου της αντιμεταβίβασής του. Άρα ο προβληματισμός τοποθετείται πλέον στο επίπεδο του κατά πόσον μπορεί ο θεραπευτής να αντέξει την μεταβίβαση του ψυχωσικού. Είναι κατά συνέπεια πολύ περισσότερο πρόβλημα αντιμεταβίβασης και λιγότερο της ύπαρξης ή μη συναισθηματικής μεταβίβασης από μέρους του ψυχωσικού ασθενούς.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΕΣ ΨΥΧΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ

Σχετικά με τα αντιμεταβιβαστικά προβλήματα που γεννά η ψύχωση, συχνά νέοι, ανεκπαίδευτοι ψυχαναλυτικά θεραπευτές, ερωτούν: «μπορώ, να αντέξω την διαδικασία της θεραπείας ψυχώσεων, αν δεν έχω προσωπική ανάλυση;», «μπορώ χωρίς προσωπική ανάλυση, χωρίς θεωρητικά σεμινάρια και χωρίς εποπτείες να ολοκληρώσω μια θεραπεία, ψυχαναλυτική, ψυχωσικού ατόμου;». Είναι ερωτήματα που απαιτούν ιδιαίτερη ανάλυση αλλά εδώ θα περιοριστούμε στα εξής τρία μόνον σημεία: 1. στην ταυτότητα και το Υπερεγώ του θεραπευτή, 2. στην ανάγκη προσωπικής ανάλυσης και 3. τα παραπάνω, σε συνάρτηση με την εκπαίδευση.

Στην ψυχοθεραπεία ψυχώσεων, το Υπερεγώ του θεραπευτή δεν λειτουργεί όπως στις θεραπείες νευρώσεων όπου αυτός αισθάνεται ότι έχει υποχρέωση να επιτύχει την ίαση της νεύρωσης, άρα το Υπερεγώ του είναι πιο απαιτητικό, πιο αυστηρό. Αντίθετα όταν πρόκειται για ψυχωσικό ασθενή, εάν βελτιωθεί η στάση του αρρώστου, εάν ανέβει η ποιότητα ζωής του, αν απαλλαγεί από τα παραγωγικά συμπτώματά του, αν έως ένα σημείο τριαδικοποιηθεί η σχέση του με τα λιβιδινικά αντικείμενά του, τότε ο θεραπευτής μπορεί κατ’ αρχάς να είναι ικανοποιημένος. Δηλαδή οι μειωμένες απαιτήσεις του Υπερεγώ του ψυχοθεραπευτή και οι μειωμένες φιλοδοξίες του θέτουν αναπόφευκτα το ερώτημα: δεν χρειάζεται δηλαδή να είναι κάποιος ψυχαναλυτής, μπορεί να ολοκληρωθεί η θεραπεία του ψυχωσικού χωρίς ψυχαναλυτική εκπαίδευση του θεραπευτή; Το ερώτημα μοιάζει πολύπλοκο και δύσκολο να απαντηθεί, αλλά θα πρέπει ίσως να διατυπωθεί και αλλιώς: Ποιόν θα μπορούσαμε να θεωρήσουμε ότι μπορεί να κάνει ψυχαναλυτικού τύπου θεραπεία ψυχώσεων;

Σ’ ότι αφορά την ανάγκη για τον ψυχοθεραπευτή ψυχώσεων να έχει προσωπική ανάλυση, θα πρέπει το ερώτημα να απαντηθεί θετικά. Ότι δηλαδή, θα πρέπει πράγματι εκείνος να έχει αναλυθεί, αν και όχι αναγκαστικά στο βαθμό που λεγόταν παλαιότερα «πλήρης ανάλυση». Πιο συγκεκριμένα θα πρέπει να έχει αναλυθεί αν όχι σε όλο του το εύρος, σίγουρα όμως όσον αφορά τις «στοματικές» του ανάγκες έτσι ώστε να μπορεί να κινείται άνετα ανάμεσα στη στοματική και στη σαδοπρωκτική περιοχή της δικής του ψυχοπαθολογίας. Κατ’ αυτόν μόνον τον τρόπο θα μπορέσει να ανταποκριθεί στις ανάλογες ανάγκες –στοματικές και σαδοπρωκτικές- του ψυχωσικού του αρρώστου. Σ’ αυτήν την κατηγορία δεν ανήκει βέβαια ο απλός θεραπευτής ψυχώσεων – ψυχίατρος ή άλλης ειδικότητας – ο οποίος δεν έχει προσωπική ανάλυση. Ο τελευταίος λειτουργεί απλά και μόνο με ένα ψυχαναλυτικό πρίσμα που μπορεί να βοηθήσει μέσω αυτού τον άρρωστό του σε επιφανειακότερο επίπεδο ψυχοσυναλλαγής, όμως δεν παύει να είναι πολύ ουσιαστικό. Θα έλεγα λοιπόν ότι μπορεί να γίνει μια βασική διάκριση ανάμεσα σε δύο τύπους θεραπειών ψυχώσεων: 1. Η ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία ψυχώσεων όπου ο θεραπευτής έχει «πλήρη» ή ικανοποιητικού βαθμού προσωπική ανάλυση, συνοδευόμενη από την αντίστοιχη ψυχαναλυτική παιδεία και εκπαίδευση, 2. Θεραπεία ψυχώσεων με «ψυχαναλυτικό πρίσμα» όπου ο θεραπευτής ψυχώσεων, χωρίς «πλήρη» προσωπική ανάλυση λειτουργεί μέσα σε ένα απλό ψυχοδυναμικό πλαίσιο, κάτω από εποπτεία. Χρησιμοποιεί δε, αυτός ο θεραπευτής μια σταθερή ψυχαναλυτικού τύπου προσέγγιση και βοηθάει ουσιαστικά τον άρρωστο σε περιοχές όπως η κοινωνικοποίησή του και η κατά το δυνατόν αποφυγή υποτροπής. (Σακελλαρόπουλος Π., 1981).

Δουλεύοντας με ψυχωσικούς ασθενείς θα πρέπει να επισημανθεί επίσης η δυσκολία που συχνά εγείρεται όσο αφορά την «ταυτότητα» του εν λόγω θεραπευτή σε σχέση με την επιλογή της μιας ή της άλλης πορείας που πρόκειται να ακολουθήσει στην καριέρα του. Αν δηλαδή, θα έχει ψυχαναλυτική «εκπαίδευση» ή όχι. Είναι μια προβληματική που επηρεάζει το θεραπευτικό του έργο και βασικά το επηρεάζει αρνητικά. Διότι, αν δεν έχει λυθεί ένα τόσο θεμελιακό πρόβλημα ταυτότητας είναι πολύ δύσκολο να λειτουργήσει ως θεραπευτής. Η πείρα μου στο χώρο αυτόν με έχει διδάξει πως το άγχος της επιλογής του νέου θεραπευτή είτε για το σύνηθες ψυχοδυναμικό πλαίσιο εργασίας είτε για ανάλυση συνοδευόμενη από εκπαίδευση σε ψυχαναλυτική εταιρία, εάν έχει επιλυθεί προάγει την απόκτηση και ολοκλήρωση της ταυτότητάς του, πράγμα θεμελιακό για την ισορροπημένη, ικανοποιητική και αποτελεσματική λειτουργία του ως θεραπευτή ψυχώσεων.

Βέβαια στο χώρο της δημόσιας περίθαλψης, το μεγαλύτερο ποσοστό των εργαζομένων ασχολείται με ψυχώσεις και πρέπει να δεχτούμε ότι συχνά δεν είναι δυνατόν όλοι να διαθέτουν έστω και το «ψυχαναλυτικό πρίσμα». Όμως σε μια μονάδα με ψυχοδυναμική προσέγγιση ο επικεφαλής της θεραπευτικής ομάδας πρέπει να έχει προσωπική ανάλυση, έστω και περιορισμένης διάρκειας, προσωπικές εποπτείες και σίγουρα εμπειρία στη ψυχοθεραπεία νευρώσεων και ψυχώσεων.

ΤΟ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΟ ΠΡΙΣΜΑ

Με τον όρο «ψυχαναλυτικό πρίσμα», τον οποίο έχω ήδη εισαγάγει, εννοείται ο τρόπος που «βλέπει» ο θεραπευτής και κατανοεί το υλικό της θεραπείας και την φροντίδα που δείχνει για τον άρρωστό του. Αποτελεί το «εργαλείο» του στην εργασία με τον άρρωστο αλλά και στην ανάλυση της καθημερινότητας. Το «ψυχαναλυτικό πρίσμα» αφορά μια σωρεία λειτουργιών : αφορά την ψυχοδυναμική συνέντευξη και την εργασία που γίνεται με τις ομάδες, αφορά την ψυχοθεραπευτική δουλειά με τις οικογένειες, αφορά μέχρι και την διασυνδετική ψυχιατρική. Επίσης, αφορά την εργασία με τους δασκάλους ή άλλες κοινωνικές ομάδες που συνεργάζονται με την μονάδα, την επεξεργασία της επιθετικότητας των συνεργατών και της επιθετικότητας που εκδηλώνεται εντός των ίδιων των πλαισίων της ψυχιατρικής ομάδας. Αφορά ακόμη τον τρόπο που ο θεραπευτής αντιμετωπίζει τις ματαιώσεις στα πλαίσια του δημόσιου φορέα και τις διαψεύσεις που υφίσταται γενικά από τους παράγοντες της πολιτείας και τις γραφειοκρατικές διαδικασίες. Δηλαδή το «ψυχαναλυτικό πρίσμα» είναι ο τρόπος που βλέπει κανείς όλα τα θέματα ή τομείς της επαγγελματικής του ζωής. Είναι τελικά η οπτική γωνία υπό την οποίαν ο θεραπευτής θα δει, θα ρυθμίσει κατά το δυνατόν την βαθύτερη ασυνείδητη στάση του, την αντοχή τους στις αποστερήσεις και θα δώσει την όσο το δυνατόν περισσότερο προσαρμοσμένη απάντησή του στην εξωτερική πραγματικότητα.

Ειδικότερα όσον αφορά τον τομέα της θεραπείας, η έννοια του «ψυχαναλυτικού πρίσματος» προϋποθέτει το να πιστεύει ο θεραπευτής σταθερά ότι οι ψυχολογικοί ασυνείδητοι μηχανισμοί είναι πράγματι εκείνοι που έδρασαν και δρουν σε όλες τις περιοχές των συμπτωμάτων του αρρώστου, είναι εκείνοι που αν τροποποιηθούν με τους κατάλληλους ψυχοθεραπευτικούς χειρισμούς θα φέρουν το αναμενόμενο αποτέλεσμα. Είναι αυτονόητο ότι μέσα σ’ αυτό το πλαίσιο η συναισθηματική συμμετοχή του θεραπευτή είναι αναγκαία και λειτουργεί θετικά, ειδικότερα στις ψυχώσεις, όταν οι χώροι των προβλητικών ταυτοποιήσεων και της εμπάθειας (empathy) αναγνωρίζονται σαν ιδιαίτερα σημαντικοί, όπως θα αναφέρω εν συνεχεία. Το ψυχαναλυτικό πρίσμα προϋποθέτει μια πίστη –αποτέλεσμα κατάλληλων εμπειριών- στην ύπαρξη και λειτουργία του ασυνείδητου και στη δυνατότητα επικοινωνίας του ασυνείδητου με εκείνο του αρρώστου. Μόνον έτσι μπορεί να αναζητά ο θεραπευτής μια αιτιολογία, ένα κίνητρο στη διαταραχή της συμπεριφοράς και ένα συμβολισμό σε κάθε σύμπτωμα: στοιχεία που θα τον βοηθήσουν στην τροποποίηση των δικών του χειρισμών.

ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ – ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ

Σ’ ότι αφορά τη συστηματική στάση του θεραπευτή απέναντι στην ψύχωση και στον ψυχωσικό άρρωστο, έχω ήδη αναφερθεί. Εδώ θα εξετάσω ειδικότερα τους χειρισμούς που αφορούν τη μεταβίβαση του ψυχωσικού αρρώστου. Μεταβίβαση και αντιμεταβίβαση μελετήθηκαν και μελετώνται ειδικά στις θεραπείες των ψυχώσεων. Ας δούμε κατ’ αρχάς συγκριτικά την ανάπτυξη της μεταβίβασης στις θεραπείες ψυχώσεων και νευρώσεων. Στον ψυχωσικό άρρωστο η εγκατάσταση της μεταβίβασης προς τον θεραπευτή ή προς την ομάδα ή και προς την υποομάδα ακόμη είναι μαζική, ενώ στη νεύρωση είναι προοδευτική. Η μαζική εγκατάσταση της μεταβίβασης αιφνιδιάζει τον θεραπευτή και μπορεί να του αφαιρεί την ελευθερία των κινήσεων και την ευχέρεια του να την χειριστεί εύκολα και να διατηρήσει την αναγκαία απόσταση από το αντικείμενό του. Ο ψυχοθεραπευτής ψυχώσεων στη σχέση του με τον άρρωστο χρειάζεται να μπορεί να χειρίζεται γρήγορα και αποτελεσματικά τους φόβους του. Πρέπει, δηλαδή, ο θεραπευτής να αντέξει τα θετικά και τα αρνητικά συναισθήματα της συμβιωτικής, κατά βάση, αυτής σχέσης.

Είναι αναγκαίο να αντέξει τις μεγάλες προσδοκίες των θεραπευομένων και την επιθυμία εξάρτησης που ο ασθενής θέλει να επιβάλλει αν και συγχρόνως την φοβάται. Αυτά είναι συναισθήματα, τα οποία έχουν άμεση σχέση με μια παντοδύναμη μητέρα με την οποία ο ασθενής ταυτίζει τον θεραπευτή –ένα αρχαϊκό αδιαφοροποίητο ον από άποψη φύλου- από το οποίο κυρίως ζητάει προστασία. Παράλληλα βέβαια πρέπει να αντέξει ο ψυχοθεραπευτής τους κινδύνους –πραγματικούς ή φανταστικούς- που αποτελούν υποπροϊόντα της ψύχωσης καθώς και την αμφιθυμία του αρρώστου. Για τούτο γίνεται προσπάθεια να είναι προοδευτική η σχέση που θα εγκατασταθεί με τον άρρωστο και η θεραπευτική διαδικασία να μην προκαλέσει την ανάδυση συναισθημάτων που θα κάνουν τον άρρωστο να φοβηθεί υπέρμετρα με συνέπειες όπως επιθετικότητα ή ακόμα και την εγκατάλειψη της θεραπείας. Η διαφοροποίηση με την ερμηνευτική τακτική στην περίπτωση του νευρωσικού είναι εμφανής. Ας δούμε δύο σύντομα παραδείγματα επ’ αυτού.

Στη «θεραπευτική διαδικασία» νευρωσικού αρρώστου, η μεταβίβαση συνήθως είναι συγκεκαλυμμένη, «έρχεται» αργά και προοδευτικά και εγκαθίσταται μέσω μεταθέσεων και συμβόλων ενός μεγάλου βαθμού πολυπλοκότητας. Σε ένα όνειρο, στη διάρκεια της πρώτης φάσης μιας κλασικής ψυχαναλυτικής θεραπείας ο θεραπευόμενος λέει : «ήταν κάποιος άνδρας που είχε κάποια από τα στοιχεία τα δικά σας, η ατμόσφαιρα θύμιζε κάπως αυτό το χώρο, αλλά δεν ήταν αυτός …, το πρόσωπο όμως ήτανε σβησμένο, ήταν στη σκιά και ήταν άσπρο». Είναι εμφανής η λογοκρισία του ονείρου και ότι κάποια σχέση υπάρχει ανάμεσα στο θεραπευτή και το άτομο του ονείρου. Αφού πρόκειται για νευρωσικό άτομο, ο θεραπευτής πρέπει να επιχειρήσει με την ερμηνεία ή την παρέμβασή του την προοδευτική άρση της αμνησίας αλλά και της απώθησης. Το απωθημένο υλικό έχει στοιχεία αιμομικτικών επιθυμιών και φόβων. Έτσι θα μπορούσε να σχηματοποιηθεί η ερμηνεία του θεραπευτή ως εξής : «Θα υπάρχει κάποιος λόγος που στο όνειρό σας το πρόσωπο είναι ακαθόριστο: διότι αν ήταν με την συγκεκριμένη δική μου μορφή θα ερχόμασταν πολύ κοντύτερα και αυτό θα μπορούσε να σας προκαλέσει εντονότερο άγχος». Μ’ αυτή την παρέμβαση ο θεραπευτής βοηθά την αποκάλυψη ασυνείδητων στοιχείων, με προοδευτική αύξηση του άγχους. Παράλληλα γίνεται εμφανής στο θεραπευόμενο η λειτουργία των αντιστάσεών του. Στον ψυχωσικό άρρωστο αντίστοιχα, οι άμυνές του στοχεύουν στο να αυξηθεί η αποκάλυψη του ασυνείδητου υλικού, και στο να ενισχυθεί η απώθηση μέχρις του σημείου που δεν θα προκαλείται περιττό άγχος. Στην περίπτωση όμως του ψυχωσικού η ποιοτική και ποσοτική αναλογία ακόμη και των ίδιων αμυνών είναι πολύ διαφορετική από εκείνη του νευρωσικού. Ο θεραπευτής λαμβάνει σοβαρά υπ’ όψιν του αυτή την κλινική πραγματικότητα. Σαν παράδειγμα θα αναφέρω την περίπτωση ενός ψυχωσικού ασθενούς που κατά την διάρκεια της συνεδρίας ερωτά τον θεραπευτή του για το αν θα μπορούσε να ανοίξει ένα μαγαζί. Ο θεραπευτής του λέει : «Είπατε την προηγούμενη εβδομάδα ότι ο πατέρας σας ήθελε να ελέγχει τα πάντα και ήταν αυτή η στάση του, η παρεμβατική, που σας καταπίεζε. Την σημερινή συνεδρία θα πρέπει να την συνδυάσουμε, κατά κάποιο τρόπο με την προηγούμενη : Ζητήσατε λοιπόν την άδεια τη δική μου για ορισμένες σας ενέργειες, ενώ την προηγούμενη εβδομάδα λέγατε πως σας ενοχλεί η παρέμβαση. Δηλαδή, συγχρόνως επιζητάτε αφενός την αυτονομία σας και αφετέρου την παρέμβαση, την καθοδήγησή σας από εμένα». Εδώ, στο παράδειγμα με τον ψυχωσικό άρρωστο, ο θεραπευτής κινείται μόνο στο επίπεδο των αναγκών του Εγώ του ασθενούς του για αυτονομία, με περιορισμό της αμφιθυμίας, και συγχρόνως εξάρτηση. Παρατηρούμε όμως ότι ο θεραπευτής δεν υπεισέρχεται στο σύμβολο του «μαγαζιού» σαν μια «επιχειρηματική» δραστηριότητα, που φοβάται να ξεκινήσει ο ασθενής μαζί με τον θεραπευτή του μέσα σε ένα αναλυτικό επίπεδο «συνδιαλλαγής».

Ένα άλλο ενδιαφέρον σημείο όσον αφορά την τεχνική και τη διαδικασία είναι το πώς ενισχύουμε ή αποκαλύπτουμε, μέσα στις συνεδρίες, τη μεταβίβαση ψυχωσικών ασθενών. Γενικά θα μπορούσε να ειπωθεί ότι στην πρώτη φάση της θεραπείας –κατά την διαδικασία της εγκατάστασης της μεταβίβασης- αλλά και αργότερα, θα πρέπει να μπορεί ο θεραπευτής να αναφέρεται με κάποια παρέμβαση ή ερμηνεία, ή άλλοτε με ένα απλό σχόλιο, στα μεταβιβαστικά συναισθήματα του θεραπευόμενου. Χρειάζεται μεγάλη υπομονή και αυτοπειθαρχία ώστε να μην ερμηνεύεται πρόωρα –ιδιαίτερα με ψυχωσικούς ασθενείς- μεταβιβαστικό υλικό ακόμα και αν είναι εμφανές το περιεχόμενό του. Πολλές φορές όμως ο νέος ψυχοθεραπευτής μπορεί να έχει δυσκολία να σχολιάσει αυτά τα συναισθήματα ακόμα και όταν κάτι τέτοιο δεν είναι πρόωρο: Φοβάται την ερωτικοποίηση της μεταβίβασης. Ανησυχεί επίσης μήπως η ερμηνεία του έχει ως ασυνείδητο κίνητρο τις δικές του ναρκισσιστικές ανάγκες να μιλήσει, “να λάμψει”, να προβληθεί.

Συμπερασματικά στο κεφάλαιο αυτό θα έλεγα ότι οι δύο βασικοί μηχανισμοί άμυνας –η απώθηση και η προβολή- στις θεραπείες των νευρώσεων και των ψυχώσεων θα μπορούσαν να ειδωθούν ως εξής αντιστοίχως: Σε ότι αφορά την απώθηση, σκοπός της θεραπείας στην ψύχωση είναι να ενισχυθεί μεν αλλά όχι πέραν του σημείου εκείνου που κάτι τέτοιο παύει να είναι εγωσυντονιστικό. Στη νεύρωση, σκοπός του θεραπευτή είναι αργά και διακριτικά, χωρίς να αναστατωθεί ο άρρωστος αδικαιολόγητα, χωρίς να προκληθεί σαδιστικής προέλευσης κρίση άγχους, να αποκαλυφθεί το υλικό, να μειωθεί η απώθηση ώστε να μπορέσουν ορισμένα στοιχεία να εμφανιστούν, να έρθουν στη μνήμη, να βγουν από το ασυνείδητο και να ‘ρθουν στο συνειδητό για να είναι δυνατή η ανάγνωσή τους κατ’ αρχάς από τον θεραπευτή και εν συνεχεία να τα δει ο άρρωστος. Σε ότι αφορά τον αρχαϊκό μηχανισμό της προβολής η στάση του θεραπευτή στις ψυχώσεις είναι τελείως διαφορετική απ’ ότι στη θεραπεία των νευρώσεων. Στον μεν ψυχωσικό δεν θα θιγεί άμεσα ή βιαστικά το θέμα της προβολής γιατί εκεί βρίσκεται η βάση του παραληρητικού του μηχανισμού. Επίσης η σχέση του αρρώστου με το ναρκισσιστικό του αντικείμενο, στηρίζεται στην ισορροπία, την ομοιόσταση που προσφέρει η προβολή. Αντίθετα ο ψυχοθεραπευτής οφείλει να ερμηνεύσει συστηματικά αυτό το υλικό στο νευρωσικό άρρωστο, όταν μάλιστα αυτός χρησιμοποιεί αρχαϊκές διαδικασίες προβολής ειδικά κατά την διάρκεια των δύσκολων φάσεων της θεραπείας.

ΨΥΧΩΣΙΚΟ ΑΓΧΟΣ

Ένας από τους παράγοντες που δυσκολεύουν τη θεραπευτική διεργασία και αποθαρρύνουν τους κλινικούς να γίνουν ψυχοθεραπευτές ψυχώσεων, είναι το “ψυχωσικό άγχος” των αρρώστων που αποτελεί ένα από τα κυριότερα συμπτώματα της ψυχωσικής διεργασίας. Πρόκειται για το αρχαϊκό άγχος που εμφανίζει ο σχιζοφρενής κυρίως στην οξεία φάση της νόσου του. Δεν συγκρίνεται ούτε ποιοτικά ούτε και ποσοτικά με το άγχος των νευρωσικών γιατί είναι συνδεδεμένο με τη διάσπαση του Εγώ του ατόμου και έτσι είναι ιδιαίτερα βαθύ, επώδυνο και απροσδιόριστα απειλητικό για τον άνθρωπο που το βιώνει. Η στάση του ψυχαναλυτή στην αντιμετώπιση αυτού του τύπου άγχους, χαρακτηρίζεται από το ότι πρέπει να είναι παρών και άμεσος ώστε, όσο είναι δυνατόν, να «ενοποιηθεί» ο άρρωστός του. Πρέπει ο θεραπευτής να «δηλώσει» λεκτικά αλλά κυρίως εξωλεκτικά ότι μπορεί να βοηθήσει και ότι θέλει να βοηθήσει. Η αναγκαιότητα άμεσης και έντονης παρουσίας του ψυχοθεραπευτή κυρίως στις κρίσεις, δίπλα στον ψυχωσικό ασθενή, δείχνει την διαφορά της στάσης αυτής από την αντίστοιχη αντιμετώπιση του νευρωσικού άγχους, όπου επιβάλλεται η απόσταση και η ουδετερότητα. Βέβαια και στην ψύχωση δημιουργείται η ανάγκη ρύθμισης της απόστασης και οριοθέτησης στην οξεία φάση αλλά και σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας, θέμα για το οποίο γίνεται αναφορά στη συνέχεια.

ΑΠΟΣΤΑΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ

Κατ’ αρχάς διαπραγματευόμενοι κάτω από αυτόν τον τίτλο, θα ήθελα να αναφερθώ στη σημαντική γαλλική βιβλιογραφία της 10ετίας του ’50 με κύριο εκπρόσωπο τον M. Bouvet (1956) και η οποία αφορά τη σχέση του ατόμου με το αντικείμενό του και την απόσταση του από αυτό. Εκεί αναλύονται οι ενδοψυχικοί μηχανισμοί, που αφορούν ψυχοθεραπευτικούς χειρισμούς οι οποίοι χρησιμοποιήθηκαν αργότερα από άλλους θεραπευτές, όπως ο Kernberg, στις θεραπείες των μεθοριακών διαταραχών αλλά και ψυχωσικών διαταραχών εν γένει.

Κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης και λόγω της ύπαρξης του ψυχωσικού άγχους ο ψυχοθεραπευτής ψυχώσεων οφείλει πρωτίστως να ρυθμίσει την απόσταση, σωματική και συναισθηματική, από τον άρρωστο ώστε να τον ηρεμήσει από το έντονο άγχος του. Ο θεραπευτής προσπαθεί να λειτουργεί διαρκώς με «θετική αντιμεταβίβαση» αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να έρθει σε κάποιου είδους άσκοπη σωματική επαφή με τον ασθενή του και να καταργήσει τις αποστάσεις του απ’ αυτόν. Εάν ο άπειρος θεραπευτής τον πλησιάσει περισσότερο απ’ ότι πρέπει, ο ασθενής θα απειληθεί κι εάν πρόκειται περί διεγερτικού αρρώστου, η κατάσταση του είναι πιθανόν να παρουσιάσει δραματική επιδείνωση.

Εν προκειμένω, ο θεραπευτής πρέπει να είναι ο ρυθμιστής της απόστασης και όχι ο θεραπευόμενος. Αυτό κάθε άλλο παρά περιορίζει τον θεραπευτή από το να είναι στοργικός, να “ακουμπά” τον άρρωστο με απόλυτη άνεση, ψυχικά αλλά και σωματικά (π.χ. ένα άγγιγμα στον ώμο) χωρίς να νοιώσει ο ασθενής ότι τον σιχαίνεται, τον ακουμπά εγκεφαλικά ή τον φοβάται. Μοιάζει ίσως ευκολότερο από ότι είναι το να ακουμπήσουμε στον ώμο ένα ψυχωσικό σε κρίση ή να του πιάσουμε το χέρι με τον κατάλληλο τρόπο. Η πράξη έχει χαρακτήρα αυθορμητισμού και σταθερότητας όταν ο θεραπευτής είναι σε επαφή με αυτό το οποίο κάνει. Άρα η κατάλληλη οριοθέτηση της σχέσης του ψυχωσικού με τον θεραπευτή του είναι δύσκολη μεν αλλά απαραίτητη για την αποφυγή έκλυσης έντονου άγχους από την πλευρά του αρρώστου αλλά και αρνητικών αντιμεταβιβαστικών συναισθημάτων από την πλευρά του θεραπευτή.

Άλλωστε, είναι γνωστές οι ψευδο-ερωτικές εκδηλώσεις σχιζοφρενών ασθενών στις θεραπεύτριες τους, πρόβλημα συχνό στις ομάδες ενδονοσοκομειακής κυρίως λειτουργίας. Η ανάγκη αποκωδικοποίησης της σημασίας του “συμπτώματος” αυτού είναι εν προκειμένω αναγκαία. Λαμβάνοντας υπόψη μια σειρά ψυχοπαθολογικών δεδομένων γίνεται σαφές ότι εκείνο που αναζητάει ο ασθενής σε παρόμοιες περιπτώσεις δεν είναι μια σεξουαλική πράξη, μια ερωτική σχέση, αλλά ζητάει τη σχέση του βρέφους με μία μητέρα. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει ότι θα πρέπει να μείνει η θεραπεύτρια εκτεθειμένη στον κίνδυνο –φυσικό και ψυχολογικό- μιας τέτοιας εμπειρίας. Η οριοθέτηση τέτοιων καταστάσεων είναι και πάλι τεράστιας σημασίας. Ο τρόπος συνεπώς που απευθυνόμαστε στον θεραπευόμενο είναι επόμενο να είναι εξαιρετικά ουσιαστικό ζήτημα μέσα στο πλαίσιο των ορίων ασθενή-θεραπευτή. Ας σημειώσουμε ακόμη ότι σε ελαφρότερες περιπτώσεις, όπως σε μια θεραπεία ψυχώσεως που πάει πολύ καλά με μια ή δυο φορές την εβδομάδα στο ιδιωτικό ιατρείο ή στη δημόσια περίθαλψη, μπορούμε να διατηρήσουμε τον “πληθυντικό” που ίσως καταργηθεί σε μια οξεία φάση. Αυτό γίνεται μέσα στο πλαίσιο των θεραπευτικών «παραμέτρων» που μπορούν να χρησιμοποιηθούν και αποτελεί ένα συχνό δίλημμα για τον θεραπευτή που επιδιώκει να ρυθμίσει την απόστασή του από το αντικείμενό του σε συνάρτηση πάντοτε με την κουλτούρα, την ηλικία και την στάση του αρρώστου απέναντί του.

Άλλο παράδειγμα στο θέμα των ορίων και της απόστασης στη σχέση ψυχοθεραπευτή-ψυχωσικού σε κατάσταση κρίσης, είναι ο τύπος επικοινωνίας εκτός συνεδριών: Σε πολλές καταστάσεις μπορεί πράγματι να ειπωθεί στον άρρωστο ότι έχει τη δυνατότητα να τηλεφωνήσει στο θεραπευτή του οποιαδήποτε ώρα της μέρας ή της νύχτας. Ανάλογο χειρισμό θα μπορούσαμε να κάνουμε προκειμένου να αποφευχθεί η πιθανότητα υποτροπής κατά την διάρκεια των διακοπών. Ακόμη δεν αποκλείεται να τηλεφωνήσει ο ίδιος ο θεραπευτής σε συγκεκριμένη ημέρα και ώρα στον άρρωστο και στην οικογένειά του (Lemperière, T. 1995). Στον μεγαλύτερο αριθμό περιπτώσεων ο θεραπευόμενος δεν θα έχει την ανάγκη να τηλεφωνήσει. Του φθάνει να είναι σίγουρος ότι ο θεραπευτής του βρίσκεται παρών μέσα στο ψυχωσικό του πεδίο. Ο ψυχωσικός λειτουργεί όπως το βρέφος στον πρώτο χρόνο της ζωής όπου μόλις εξαφανιστεί η μητέρα από τον χώρο του, μόλις εξαφανιστεί από το οπτικό και το αισθητηριακό του πεδίο, χάνεται γι’ αυτό. (Freud S., 1914). Όλα αυτά διαδραματίζονται πολύ περισσότερο εξωλεκτικά παρά λεκτικά και για αυτό πρέπει με ανάλογο τρόπο ο θεραπευτής να τα «περάσει» στον ψυχωσικό άρρωστο. Η περίφημη φράση του Γάλλου ψυχαναλυτή Nacht «ότι δεν έχει σημασία (για τον θεραπευτή) αυτό που λέει αλλά αυτό που είναι», ισχύει πολύ περισσότερο στην ψυχαναλυτική προσπέλαση των ψυχωσικών αρρώστων και επισημαίνει την ανάγκη ύπαρξης της κατάλληλης –«βαθύτερης»- στάσης του ψυχοθεραπευτή στη θεραπεία. Η στάση αυτή καθορίζεται από το ψυχαναλυτικό του πρίσμα.

ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑ

Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας δυσκολίας στη θεραπεία των ψυχώσεων είναι η αντιμετώπιση της αυτοκτονίας, ειδικότερα ως προς τα συναισθήματα που γεννάει στον θεραπευτή. Οι συχνές αυτοκτονίες των αρρώστων αυτών αποτελούν την συνειδητή ή ασυνείδητη αιτία για την οποία πολλοί θεραπευτές αποφεύγουν την θεραπεία της ψύχωσης. Και πάλι στο σημείο αυτό θα υπενθυμίσω αυτό που έλεγε ο S. Nacht κατά την διάρκεια των εποπτειών του ότι δηλαδή «μπορείτε να αναλάβετε την θεραπεία αρρώστου εφόσον αισθάνεστε ότι αντέχετε μια πιθανή αυτοκτονία του». Θα πρέπει να πάρετε, επίσης, την απόφαση ότι για να αντέξετε την ψύχωση, θα πρέπει ο ναρκισσιστικός εαυτός του θεραπευτή να αντέχει το θάνατο του αρρώστου. Και βέβαια αυτό δεν είναι καθόλου εύκολο. Οι ιδέες αυτοκτονίας και η γνήσια αυτοκτονική διάθεση συναντώνται σε σχιζοφρενείς ασθενείς όταν η κατάτμηση των εγωτικών λειτουργιών τους έχει δημιουργήσει μια ενδοψυχική πραγματικότητα επιβεβλημένης αυτοκαταστροφής, αλλά και στον καταθλιπτικό ασθενή που οι επιθετικές του διαθέσεις δεν μπορούν να ελεγχθούν από τις άμυνές του μέσα σε ένα πλαίσιο υπερεγωτικής υπερλειτουργίας.

Και στις δύο περιπτώσεις το μόνο εργαλείο που έχει ο θεραπευτής για να βοηθήσει τον άρρωστο, είναι η μεταβίβαση πάντα μέσα στα πλαίσια που προαναφέρθηκαν. Το μοναδικό μέσο προσέγγισης και επικοινωνίας του θεραπευτή είναι και πάλι η συναισθηματική μεταβίβαση και η συνεπακόλουθη αντιμεταβίβαση : το ότι, δηλαδή, ο ασθενής αγαπάει το θεραπευτή, το ότι τον μισεί, το ότι έχει επενδύσει πάνω του, το ότι είναι αυτός ο μοχλός που έχει για να επιβιώσει ή για να μην επιβιώσει, αν αυτός δεν τον εγκρίνει.

Πράγματι η κατανόηση της δύναμης του φαντασιωσικού περιεχομένου της συμπεριφοράς του ασθενούς μπορεί να είναι το δυνατότερο και αμεσότερο φάρμακο για αυτόν. Και αυτό είναι χρήσιμο να το φέρνουμε κατά νου όταν βρίσκουμε τον εαυτό μας να σκέφτεται ότι μπορεί να λυθεί το πρόβλημα με τη μαγική λύση της αυξήσεως των φαρμάκων. Κάτι τέτοιο θα σήμαινε μια αντιμεταβιβαστική σχέση «προδοσίας» του αρρώστου. Είναι σαν να είμαστε διατεθειμένοι να υποκαταστήσουμε με σχετική ευκολία τις στοματικές ανάγκες του αρρώστου για το άτομό μας με άλλες δυνατότερες από εμάς. Όταν αυτού του επιπέδου η ερμηνευτική έχει επιδιωχθεί μέσα μας ή στην σχέση μας με τον ασθενή (αν αυτό είναι εφικτό) μόνο τότε σκεφτόμαστε την χορήγηση περισσοτέρων φαρμάκων.

Έτσι λοιπόν στον νευρωσικό καταθλιπτικό άρρωστο θα μιλήσει ο ψυχοθεραπευτής για την επιθετικότητά του και θα του ερμηνεύσει την αυτο-ετεροκαταστροφική του στάση: «ποιόν θέλετε να σκοτώσετε, τον εαυτό σας ή κάποιον άλλον»;. «Αναλογίζεστε το τι φθορά θα κάνετε και σε μένα εάν αυτοκτονήσετε». «Υπάρχει μεγαλύτερη καταστροφή για έναν ψυχοθεραπευτή από το να του αυτοκτονήσει ο άρρωστός του»; Ξέρετε τι όπλο κρατάτε στο χέρι σας; Είναι ο επαγγελματικός του θάνατος.

Οι παρεμβάσεις αυτές μπορεί να ακούγονται «σκληρές» αλλά ερμηνεύουν την ασυνείδητη και αρχαϊκής μορφής επιθετικότητα του αυτοκτονικού ατόμου. Η ενδοβολή στρέφει την επιθετικότητα εναντίον του.

Με τις ερμηνείες αυτές οι επιθετικές και οι λιβιδινικές δυνάμεις είναι πιθανόν ότι θα βρουν πάλι ένα φυσικό εξωτερικό αντικείμενο. Θα πρέπει να τονίσω ότι πολλές δυσκολίες πολλαπλασιάζονται σε τέτοιες περιπτώσεις από την ασυνείδητη τάση του θεραπευτή να πανικοβάλλεται ή να αποφεύγει το θέμα του θανάτου όχι μόνο κατά τη διάρκεια της αυτοκτονικής φάσης αλλά και στην αρχική συνέντευξη με τον άρρωστό του.

Αυτό όμως είναι ένα θέμα που σχετίζεται με την αρχική εκτίμηση του αρρώστου, που δεν θα ήθελα να επεκταθώ σ’ αυτή μου την εργασία. Άλλωστε είναι από μόνο του ένα τεράστιο κεφάλαιο.

Στον σχιζοφρενή ασθενή που έχει αυτοκτονικές τάσεις, θα πρέπει ο θεραπευτής να κινηθεί με διαφορετικό τρόπο. Θα χρειαστεί να πει στον άρρωστο ότι καταλαβαίνει πως το άγχος του είναι πολύ μεγάλο, ότι υποφέρει πάρα πολύ απ’ αυτό, τόσο ώστε να νομίζει πως μόνη λύση είναι ο θάνατος. Ότι είναι λύτρωση ο θάνατος αλλά από αυτή τη κατάσταση έχει την δυνατότητα να βγει και ότι ο θεραπευτής μπορεί να βοηθήσει και θα κάνει κάθε προσπάθεια γι’ αυτό. Σ’ αυτή την περίπτωση θα ήταν σφάλμα να γίνει αναφορά στα αρνητικά συναισθήματα και στην επιθετικότητα του αρρώστου προς τον θεραπευτή και προς τους άλλους μέσω της αυτοκτονίας γιατί ο σχιζοφρενικός άρρωστος είναι παντελώς εκτός πραγματικότητας και δεν μπορεί να αποδεχθεί την επιθετικότητά του εφ’ όσον οι σχάσεις του τον έχουν καταστήσει νοηματικά αδύναμο, απροσωποποιημένο και συναισθηματικά χαώδη. Εν προκειμένω, ο θεραπευτής θα δουλέψει κατά κύριο λόγο με τη θετική μεταβίβαση για να βοηθήσει τον θεραπευόμενο, χρησιμοποιώντας όσο είναι δυνατόν τα δικά του θετικά συναισθήματα προς εκείνον.

ΩΡΙΜΟΠΟΙΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΤΑΥΤΙΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΨΥΧΩΣΗ

Ο ψυχωσικός άρρωστος στη διάρκεια της ψυχοθεραπείας ζητά να ταυτίσει ταχύτατα το θεραπευτή με το αρχαϊκό ον: αυτή την αρχαϊκά αδιαφοροποίητη από πλευράς φύλου ύπαρξη (Παναγούτσος Π., 1993). Πρόκειται για επανάληψη ταυτίσεων που έπαιξαν σημαντικό ρόλο στις πρώτες συναισθηματικές σχέσεις του βρέφους και στις πρώιμες αποστερήσεις που υπέστη, με αποτέλεσμα, στο βαθμό που χαρακτηρίζονται από σαθρότητα και ανεπάρκεια, να συμβάλλουν στην έκλυση, αργότερα, της ψύχωσης. Έτσι ο ψυχωσικός άρρωστος στη θεραπευτική σχέση που γρήγορα εγκαθίσταται, έχει δύο δυνατότητες ταύτισης με την εικόνα που αντιπροσωπεύει ο θεραπευτής. Η μία δυνατότητα είναι να μπει ο ασθενής στη θέση του ανήμπορου βρέφους του πρώτου χρόνου της ζωής και η άλλη να ταυτιστεί με την αρχαϊκή μητέρα. Οι ταυτίσεις είναι πολλαπλές και εναλλάσσονται η μία με την άλλη και με τις ενδιάμεσες μορφές τους. Η αρχαϊκή μητέρα παίρνει το ρόλο του βρέφους ή ο θεραπευτής θα πάρει τη θέση του βρέφους και ο θεραπευόμενος της αρχαϊκής μητέρας. Ενδιάμεσες καταστάσεις που είναι πιο ώριμες, είναι δυνατόν να επισυμβούν όσο η θεραπεία προχωρά.

Αυτός είναι άλλωστε και ο κύριος ρόλος της θεραπευτικής διαδικασίας, δηλαδή ο ψυχοθεραπευτής προσφέρεται, με την εξωλεκτική κυρίως συμπεριφορά του, ώστε να μπορέσει ο ψυχωσικός άρρωστος όλο και περισσότερο να κάνει ωριμότερες και περισσότερο εξελιγμένες ταυτίσεις μαζί του. Έτσι ο ωριμοποιός ρόλος των ταυτίσεων αποτελεί τον κύριο παράγοντα που θα βοηθήσει τον άρρωστο να προχωρήσει σε μια συμπεριφορά, που τελικά ελπίζουμε να είναι αρκετά κοντά στη συμπεριφορά του νευρωσικού αρρώστου, δηλαδή, θα προχωρήσει σε μια συμπεριφορά η οποία είναι κοντά στην τριαδικοποίηση, ξεκινώντας από την αυστηρά δυαδική σχέση. (Παναγούτσος Π., 1993).

Η περίπτωση των ασθενών της Λέρου έχει αποτελέσει την τελευταία δεκαετία ένα τυπικό, αν και ακραίο, παράδειγμα του ασυλικού τύπου δυαδικής ή και αμιγούς αυτό-ερωτικής παλινδρόμησης. Μέσα απ’ αυτούς τους ασθενείς μπορούν να επισημανθούν οι ιδιαίτερες δυσκολίες που υπάρχουν στην προσπάθεια ταύτισης του βαριά παλινδρομημένου αρρώστου με τον θεραπευτή του (Μανιαδάκης Γ., 1993). Συχνά οι δυσκολίες αυτές είναι δυνατόν να μειωθούν όταν η ταύτιση επιχειρηθεί με κάποιο άλλο ψυχωσικό άρρωστο, λιγότερο παλινδρομημένο. Η χρησιμότητα των ψυχοθεραπευτικών ομάδων εν προκειμένω είναι εμφανής. Στην περίπτωση δηλαδή όπου μειώνεται το χάσμα ανάμεσα στην εικόνα της παντοδύναμης μάνας ή του “ημίθεου” θεραπευτή με τον άρρωστο, η διαδικασία της ταύτισης προχωρεί ομαλότερα.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Τελειώνοντας, θα ήθελα να επανέλθω στην έννοια της ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας και του “ψυχαναλυτικού πρίσματος”. Με τον όρο “ψυχαναλυτικό πρίσμα” δεν γίνεται αναφορά στη θεραπεία που μπορεί να κάνει ένας εξειδικευμένος, στο χώρο της ψύχωσης, ψυχαναλυτής, αλλά στην δυνατότητα που έχει κάθε θεραπευτής ενός εποπτευόμενου ψυχοθεραπευτικού συνόλου ατόμων να μπορεί να συνδυάζει ότι φαίνεται επιφανειακά ασύνδετο: παραδείγματος χάριν, ένα φόβο για τα μαχαίρια με το παραλήρημα της εμπειρίας του εμφυλίου πολέμου. Σ’ αυτή την περίπτωση ο θεραπευτής που ξέρει καλά το βαρύ ιστορικό του ασθενή του, είπε: “Γιάννη, αυτά έχουν συμβεί χρόνια πίσω, δεν υπάρχει κίνδυνος πια από τα μαχαίρια”. Έκανε δηλαδή ο θεραπευτής σύνδεση του χώρου, των βιωμάτων του παρελθόντος και της συμπεριφοράς του διαταραγμένου αρρώστου. Ενώ παρενέβαινε σε ένα συμβουλευτικό ή υποστηρικτικό επίπεδο, συγχρόνως δεν αναφερόταν μεν στην αιτιολογία και στα βαθύτερα κίνητρα που του γεννούσαν το σύμπτωμα της φοβίας αλλά ασυνείδητα ήταν πολύ κοντά στο να βοηθήσει τον άρρωστο να “δομήσει” ένα αίσθημα εμπιστοσύνης. Ένα αίσθημα που του είχε λείψει στην κατάλληλη φάση της νηπιακής του ηλικίας όταν ο μητρικά εμπαθητικός λόγος, αν είχε υπάρξει, θα ήταν αρκετός για να τον στηρίξει κατά τη διάρκεια του πολέμου.

Ο νεαρός θεραπευτής που προανέφερα δεν είχε προσωπική ανάλυση, αλλά λειτούργησε ενστικτωδώς μέσα στη θεραπευτική διαδικασία γιατί βρισκόταν σε ένα ψυχοθεραπευτικά ψυχιατρικό πλαίσιο όπου ο αρχηγός της ομάδας ήταν ψυχαναλυτής. Το σύνολο των σεμιναρίων, συζητήσεων, κλινικών εποπτειών στα οποία είχε συμμετάσχει τον βοήθησαν να μπορεί να αντιλαμβάνεται και να κάνει συσχέτιση ανάμεσα στο σύμπτωμα, τη συμπεριφορά και την βαθύτερη ανάγκη του αρρώστου του. Ο θεραπευτής δηλαδή μπορεί να λειτουργήσει με “ψυχαναλυτικό πρίσμα” μέσα στη θεραπευτική σχέση με τον άρρωστο του χωρίς να εφαρμόζει ψυχαναλυτική θεραπεία.

Θα έλεγα ότι η δημιουργία ενός ψυχοδυναμικού χώρου όπως ο παραπάνω μέσα στα πλαίσια μιας ψυχιατρικής μονάδας είναι καθήκον του επικεφαλής κάθε τέτοιου φορέα, και περισσότερο στο χώρο της δημόσιας περίθαλψης. Ο χώρος αυτός ενεργοποιεί την διαδικασία για την εκπαίδευση και θεραπεία, και συγχρόνως βοηθάει να χρησιμοποιείται το “ψυχαναλυτικό πρίσμα” –από το άτομο που δεν έχει ειδική εκπαίδευση- ως μέσον κατανόησης και παρέμβασης στο χώρο της Ψυχικής Υγείας (Σακελλαρόπουλος Π., 1989). Πρέπει να σημειωθεί πως η εκπαίδευση και η θεραπεία είναι δύο πολύ ευαίσθητοι τομείς και προϋποθέτουν υψηλά επίπεδα ποιότητας και επιστημοσύνης γι’ αυτούς που αναλαμβάνουν αυτό το φορτίο.

Σακελλαρόπουλος Π. (1994), «Ψύχωση, Ψυχοθεραπευτικοί Χειρισμοί και Ψυχαναλυτικό Πρίσμα», Περ. Ψυχανάλυση και Ψυχοθεραπεία, 1, τ. 2, σελ. 167.

__________________

Σχόλιο Σύνταξης: Ο συγγραφέας δίνει στο άρθρο του αυτό αρκετά στοιχεία που θεμελιώνουν την αναγκαιότητα και την παρουσία της ψυχανάλυσης σε δύσκολες δομές (κινητές μονάδες, οικοτροφεία, προστατευόμενα διαμερίσματα) της δημόσιας περίθαλψης. Είναι δεδομένη πια και εδώ και στις χώρες της Ε.Ε. η δυνατότητα και η αξίας της προσφοράς θεραπευτικού έργου με ψυχαναλυτικό πρίσμα σε ψυχωσικούς ασθενείς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Bouvet M. (1956), La clinique Psychanalytique. La relation d’ objet in La Psychanalyse d’ aujourd’ hui , S. Nacht, Vol. No 1, P.U.F.

Freud S. (1904), De la psychotherapie in Coll. Papers I. Hogath Press. Londres, Trad. Par A. Berman P.U.F. 1953, b. 17.

Freud S. (1911), Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (dementia paranoides). Standard Edition, 12, 1-82.

Freud S. (1914A), On narchissism: an introduction. Standard Edition,14,67-102.

Freud S. (1914b), Remembering, repeting and working through. Standard Edition, 12, 147-56.

Freud S. (1915), Observations on transference – love. Standard Edition, 12, 157-71.

Freud S. (1938), Abrege de psychanalyse, trad. A. Berman, (p.41) P.U.F. Edition Paris.

Lemperière T. et Coll. (1995), Συνέκδοση Σακελλαρόπουλος Π. και συνεργάτες: Εγχειρίδιο Ψυχιατρικής Ενηλίκων Στοιχεία Κοινωνικής Ψυχιατρικής και εφαρμογές της στην Ελλάδα, Πρώτος Τόμος, Παράρτημα 2, Ψυχιατρική Περίθαλψη στο Σπίτι του Αρρώστου, Ελληνική μετάφραση, Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα.

Μανιαδάκης Γ. (1993), Άσυλο και Αποϊδρυματοποίηση : Ψυχοδυναμικές Συνιστώσες. Ψυχανάλυση και Ψυχοθεραπεία. Αθήνα.

Παναγούτσος Π. (1993), Συμβολή των εξωνοσοκομειακών δομών ψυχιατρικής περίθαλψης σε αγροτικές περιοχές, στην αντιμετώπιση των ψυχώσεων. Ψυχιατρική περίθαλψη στην κοινότητα. Τμήμα Ιατρικής Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης. Διδακτορική Διατριβή. Αλεξανδρούπολη.

Racamier P.C. (1956), La psychotherapie psychanalytiquedes psychoses, In : S. Nacht : La psychanalyse d’ aujourd’ hui, (P.U.F.) 1956, vol. No 2, 575-691.

Σακελλαρόπουλος Π. (1981), Ψυχιατρική Περίθαλψη στο Σπίτι. Materia Medica Greca, Τευχ. 3, 347-60.

Σακελλαρόπουλος Π. (1989), Ψυχαναλυτική Ψυχοθεραπεία και Δημόσια Περίθαλψη, Ψυχολογικά θέματα, 1989, Τεύχος 1, τόμος 2, 1-12, Αθήνα.

1. 1)Σακελλαρόπουλος Π. (1989), Ψυχαναλυτική Ψυχοθεραπεία και Δημόσια Περίθαλψη, Ψυχολογικά θέματα, 1989, Τεύχος 1, τόμος 2, 1-12, Αθήνα.
2. 2)(Αναδημοσιευμένο με συμπλήρωμα): Σακελλαρόπουλος Π. (2010), «Ψυχαναλυτική Ψυχοθεραπεία και Δημόσια Περίθαλψη. Ευρύτερα, η θεραπευτική μας διαδικασία», στο: Σακελλαρόπουλος Π. και Συν., (2010), «Θεμέλιο της Ψυχιατρικής ο Συναισθηματικός Δεσμός Θεραπευτή-Θεραπευόμενου», Εκδ. Παπαζήση.