ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ - Η ΠΡΩΤΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΑΚΕΛΛΑΡΟΠΟΥΛΟΣ
1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Κάθε χρόνο σε κάποιο από τα σεμινάρια του Μεταπτυχιακού Προγράμματος, ένας από τους εισηγητές, καλείται να αναπτύξει αυτό το θέμα της πρώτης συνέντευξης για Μεταπτυχιακούς μας Σπουδαστές. Στα πλαίσια αυτής της προσπάθειας λοιπόν, θα επιχειρήσω να δώσω μια σφαιρική διάσταση αυτού του εξαιρετικά βασικού θέματος.
Η πρώτη συνέντευξη αποτελεί διαδικασία πρωταρχικής σημασίας, γιατί απ' αυτήν εξαρτάται αν θα εγκατασταθεί μια θεραπευτική σχέση και, μέχρι ένα βαθμό, τι είδους και τι ποιότητας θα είναι η σχέση αυτή. Η πορεία της και τα αποτελέσματα της θα εξαρτηθούν άμεσα από τη στάση, επιφανειακή και βαθύτερη που θα κρατήσουμε εμείς ως θεραπευτές. Είναι σημαντικό να είμαστε ήρεμοι, φυσικοί, σίγουροι για τον εαυτό μας και τις ικανότητες μας. Κατά τη διάρκεια της συνέντευξης, είναι επόμενο να βρισκόμαστε σε μια κατάσταση εγρήγορσης που πολύ πιθανόν να μας προκαλεί ένα αίσθημα άγχους, αμηχανίας, τρακ. Στην περίπτωση που αναδυθούν τέτοια αισθήματα, είναι προτιμότερο να μην προσπαθήσουμε να τα καλύψουμε, γιατί κάτι τέτοιο δεν επιτυγχάνεται εύκολα, αλλά εκτός αυτού, βοηθάει την όλη διαδικασία να είμαστε ειλικρινείς, απλοί και φυσικοί, χωρίς βέβαια να ξεχνάμε τον επαγγελματικό μας ρόλο και την επαγγελματική συνείδηση που πρέπει να αποπνέουν, τόσο η συμπεριφορά μας, όσο και τα λεγόμενα μας.
Ο S. Nacht, ένας από τους σημαντικότερους Γάλλους ψυχαναλυτές, έλεγε ότι τον άρρωστο δεν τον ενδιαφέρει τόσο το τί λέμε, όσο το τί είμαστε. Ο θεραπευόμενος καταλαβαίνει σχεδόν πάντα, μέσα από την επικοινωνία μαζί μας, συνειδητή ή ασυνείδητη, τί είμαστε και τί αισθανόμαστε. Αναμφισβήτητα, εκείνος που θα το αντιληφθεί ευκολότερα είναι ο παρανοϊκός άρρωστος. Καθώς είναι καχύποπτος και ευαίσθητος δέκτης μηνυμάτων και ερεθισμάτων, συλλαμβάνει ακόμα και ψήγματα της λεκτικής ή εξω-λεκτικής συμπεριφοράς μας, έτσι ώστε να σχολιάζει το φόβο μας, την αδιαφορία μας, την κούραση μας ή οτιδήποτε διαισθανθεί ότι μας απασχολεί.
Κατά τη διάρκεια της συνέντευξης δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ο άνθρωπος που βρίσκεται απέναντι μας είναι συνάνθρωπος μας, με αξιοπρέπεια και δικαιώματα. Άρα η σχέση θεραπευτή - θεραπευόμενου πρέπει να είναι σχέση ισοτιμίας. Ίσως η σκέψη ότι έχουμε να κάνουμε μ' ένα άτομο που έχει τους ίδιους μηχανισμούς άμυνας με τους δικούς μας, που ωστόσο λειτουργεί μ' έναν τρόπο πιο περίπλοκο, διαφορετικό, βοηθάει προς αυτή την κατεύθυνση.
Κύριο γνώρισμα της σχέσης μας με το θεραπευόμενο είναι η ουδετερότητα. Μια ουδετερότητα διαφορετική απ' αυτήν της κλασικής ανάλυσης, που συμβαδίζει με εμπαθητική στάση και συμπεριφορά. Δεν επιτρέπουμε να εισέλθουν συμπάθειες ή αντιπάθειες και να επηρεάσουν τη ροή της συνέντευξης, όπως επίσης δεν αφήνουμε δικά μας προβλήματα, συναισθήματα, βιώματα, να αλλοιώσουν το ύφος, το χαρακτήρα που πρέπει να έχει μια συνέντευξη, κυρίως μια πρώτη συνέντευξη. Αν συμβεί να απομακρυνθούμε απ' αυτήν την ουδετερότητα, πρέπει με κάποιο τρόπο να το ελέγξουμε. Έγκαιρα να το συνειδητοποιήσουμε και εύστοχα να το περιορίσουμε, προτού αποτελέσει τροχοπέδη στη σύναψη μιας στερεής και σταθερής θεραπευτικής συμμαχίας.
Όσα προαναφέρθηκαν, αφορούν τη στάση που οφείλει να κρατάει ένας θεραπευτής κατά τη διάρκεια της πρώτης, και όχι μόνο συνέντευξης. Στη συνέχεια, θα παρουσιαστούν ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά που διέπουν τη δομή της συνέντευξης. Ακολούθως, θα γίνει αναφορά στις τέσσερις αδρές κατηγορίες πρώτης συνέντευξης : του τηλεφωνικού intake, της συνέντευξης με διεγερτικό άρρωστο, με νευρωσικό άρρωστο και τέλος με παιδί ή έφηβο.
2. ΚΟΙΝΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΘΕ ΠΡΩΤΗΣ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ
α) Το πλαίσιο
Το πλαίσιο μέσα στο οποίο διεξάγεται η πρώτη συνέντευξη έχει μεγάλη σημασία. Με τον όρο πλαίσιο (setting) εννοούμε το χώρο και το χρόνο διεξαγωγής μιας συνέντευξης, καθώς επίσης το συγκεκριμένο θεραπευτή που έχει αναλάβει το συγκεκριμένο θεραπευόμενο, παράγοντες εξαιρετικής σπουδαιότητας που μένουν σταθεροί, ενώ οι συνεντεύξεις διαδέχονται η μία την άλλη. Το αμετάβλητο αυτών των παραγόντων είναι απαραίτητη προϋπόθεση, ιδιαίτερα αν αναφερόμαστε σε ψυχοθεραπείες ψυχαναλυτικής έμπνευσης. Είναι πολύ πιθανόν και καθόλου σπάνιο, να δημιουργηθεί η εντύπωση ότι η επιμονή στη σταθερότητα είναι υπερβολική και αποτελεί έναν περιορισμό, ένα καλούπωμα. Μπορεί κάποιος να θεωρήσει πως λειτουργώντας με αυθορμητισμό, αποδίδει καλύτερα και αναπτύσσει ταχύτερα και ευκολότερα την επιθυμητή σχέση με τον άρρωστο. Δεν αμφιβάλλω για την ανάγκη γνησιότητας των ενεργειών και κινήσεων μας, όπως άλλωστε αναφέρθηκε και στο εισαγωγικό μου σημείωμα, ούτε αμφισβητώ τη σημασία του αυτοσχεδιασμού στη δουλειά μας. Ωστόσο, εάν θέλουμε να αποφύγουμε να οδηγηθούμε σε θεραπευτικό αδιέξοδο, χρειάζεται να εφαρμόσουμε ορισμένα στοιχεία, που μέσα από τη θεραπευτική πρακτική έχουν αποδειχθεί θεμελιακής αξίας και που λειτουργούν μακροπρόθεσμα υπέρ του θεραπευόμενού μας.
Ο χώρος είναι αναγκαίο να είναι ήσυχος, να είναι οικείος, να μας εκφράζει κατά το δυνατόν. Βοηθάει αρκετά να' ναι απλός, χωρίς πολλά ερεθίσματα που θα διασπούν την προσοχή του θεραπευόμενού και κατάλληλα φωτισμένος, όχι δηλαδή έντονα και κουραστικά φώτα, ούτε βέβαια τόσο χαμηλό φωτισμό που να χαλαρώνει υπέρ του δέοντος. Τα πράγματα περιπλέκονται όταν δεν είμαστε σ' έναν ιδιωτικό χώρο, αλλά σ' ένα δημόσιο φορέα, σ' ένα νοσοκομείο, σ' ένα Κέντρο Ψυχικής Υγείας. Σ' αυτή την περίπτωση, είναι χρήσιμο να τοποθετήσουμε γύρω κάτι δικό μας, ένα λουλουδάκι, την τσάντα μας ή κάτι που να δίνει ταυτότητα και χρώμα στο χώρο και να αίρει το απρόσωπο και ψυχρό ύφος που συνήθως χαρακτηρίζει ένα μεγάλο δημόσιο χώρο.
Ο χρόνος διεξαγωγής της συνέντευξης κυμαίνεται στα 45-50 λεπτά της ώρας. Είναι αυτονόητο ότι δεν κρατάμε σημειώσεις κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, ακόμη και στην περίπτωση που το περιστατικό μας είναι ένα παιδί ή ένας συγχυτικός ενήλικος και μπορεί να σκεφτούμε ότι δεν θα καταλάβει τι κάνουμε. Ακούμε πολύ προσεκτικά τι λέει ο άρρωστος και συγκρατούμε στο μυαλό μας με ελεύθερους συνειρμούς αυτά που ειπώθηκαν. Ακριβώς για το σκοπό της καταγραφής ορισμένων χρήσιμων στοιχείων, του προβληματισμού, αλλά και για λόγους ξεκούρασης, χρειάζεται να παρεμβάλλεται ένα χρονικό διάστημα της τάξης των 5-10 λεπτών, προτού εμπλακούμε σε κάποιο άλλο περιστατικό.
Σημαντικός παράγοντας για μια αποδοτική συνέντευξη που δεν θα τραυματίσει τον ενδιαφερόμενο περισσότερο απ' ότι ήδη είναι, είναι να είμαστε μόνοι μας στο γραφείο. Ακόμη και αν πρόκειται για παιδί που δε θέλει να μείνει μόνο του μαζί μας, φροντίζουμε να το δούμε λίγο με κάποιον από τους γονείς του, ώστε να δημιουργηθεί μια σχέση εμπιστοσύνης που θα επιτρέψει την επικοινωνία χωρίς κάποιον τρίτο στο δωμάτιο. Κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής διαδικασίας, βέβαια, ίσως χρειαστεί να συναντήσουμε κάποιον από το περιβάλλον του θεραπευόμενού μας. Σ' αυτή την περίπτωση, τον έχουμε προηγουμένως ενημερώσει για την πρόθεση μας, δίνοντας όσες διευκρινίσεις νομίζουμε ότι χρειάζονται, αν χρειάζονται, ώστε να αποφευχθούν παρερμηνείες. Αυτό, σε συνδυασμό με το ότι βλέπουμε πρώτα το συγγενή και στη συνέχεια το θεραπευόμενο μας, ελαττώνει ή τουλάχιστον δεν οξύνει το παραλήρημα ενός παρανοϊκού ασθενή, παραδείγματος χάριν, ο οποίος μπορεί να θεωρήσει διαφορετικά, ότι συνωμοτούμε εναντίον του.
Τελειώνοντας την αναφορά μου στο υποκεφάλαιο του πλαισίου, θέλω να επισημάνω τη σοβαρότητα και την κακή επίδραση που ασκεί στη συνέχεια της θεραπείας και στην πειστικότητα μας ως θεραπευτές, η παραχώρηση πληροφοριών και οδηγιών σε οικείους του θεραπευόμενού, εκτός πλαισίου. Όση και αν είναι η πίεση που υφιστάμεθα, τα αποτελέσματα είναι πολύ χειρότερα αν υποκύψουμε σ' αυτές τις πιέσεις μ' έναν τρόπο πρόχειρο, βιαστικό, εν αγνοία του άμεσα ενδιαφερόμενου. Αυξάνει δραματικά η πιθανότητα σ' αυτή την περίπτωση να "χάσουμε" το περιστατικό.
β) Υποδοχή
Η υποδοχή του κάθε αρρώστου διαφέρει ανάλογα με την ψυχοπαθολογία του. Σε κάθε περίπτωση, ωστόσο, εκπέμπουμε ένα μήνυμα σεβασμού προς το πρόβλημα, ένα αίσθημα επαγγελματισμού, σοβαρότητας και σταθερότητας. Πρώτο μέλημα μας είναι να αισθανθεί ο θεραπευόμενος, είτε είναι παιδί, είτε ενήλικας, άνετα. Αφού καθίσει, θα καθίσουμε και εμείς με έναν ήρεμο τρόπο, προσπαθώντας κυρίως εξωλεκτικά να τον ενθαρρύνουμε στο να μπορέσει να
μιλήσει, να εκφράσει το οποιοδήποτε αίτημα του. Από εκεί και πέρα, παρεμβαίνουμε όσο το δυνατόν λιγότερο.
Αν έπρεπε να αναφερθώ στη βασική διαφορά της Ψυχιατρικής από όλες τις άλλες ιατρικές ειδικότητες, χωρίς ενδοιασμούς θα έλεγα ότι είναι ακριβώς αυτή η μη παρεμβατικότητα την ώρα που ο άρρωστος αναλύει το πρόβλημα του, παρουσιάζει τις ανάγκες του, εκφράζει το αδιέξοδο του, τον πόνο του.
Αυτό βέβαια, δε σημαίνει ότι δεν πρέπει να συλλέξουμε κάποιες πληροφορίες, κάποια συγκεκριμένα στοιχεία που είναι απαραίτητα για την αρτιότερη κατανόηση της κατάστασης και για το σχεδιασμό της θεραπευτικής μας προσέγγισης. Ο τρόπος όμως συλλογής αυτών των στοιχείων, οφείλει να' ναι διακριτικός, καθόλου επιθετικός ή έντονα εξεταστικός. Πολλές φορές δε χρειάζεται να ρωτήσουμε καν την ηλικία ή τι επάγγελμα κάνει ή αν έχει χάσει πρόσφατα κάποιο αγαπημένο πρόσωπο. Όλα αυτά τα βασικά θέματα θα σχολιαστούν, συνήθως από τον ίδιο το θεραπευόμενο κατά τη διάρκεια της έκθεσης του προβληματισμού του. Στην περίπτωση που κοντεύουμε στο τέλος της συνέντευξης και διαισθανόμαστε ότι δεν έχουμε τη δυνατότητα για μια δεύτερη διερευνητική συνέντευξη, τότε μπορούμε να ρωτήσουμε ορισμένα σημαντικά στοιχεία που μας λείπουν, μ' έναν ήπιο και καθόλου ανακριτικό τρόπο.
Χρειάζεται μεγάλη προσοχή καθώς εύκολα στη δουλειά μας εκλογικεύουμε και δικαιολογούμε τη στάση μας απέναντι στο θεραπευόμενο μας. Πρέπει διαρκώς να εστιάζουμε στον εαυτό μας και να τον θέτουμε υπό κριτική. Για παράδειγμα, από επιστημονικό ενδιαφέρον, μας χρειάζονται πληροφορίες σχετικά με τη σεξουαλικότητα, την ανικανότητα, την ψυχρότητα ή οποιοδήποτε άλλο πρόβλημα του αρρώστου μας ή εξαιτίας της περιέργειας μας, της ανάγκης να επιβεβαιωθεί η υπόθεση μας, η επιστημονική μας αρτιότητα;
Αναμφισβήτητα, μόλις καθίσουμε απέναντι στο θεραπευόμενο, αυτόματα και χωρίς να το επιδιώκουμε, με βάση την εμπειρία μας για την ανθρώπινη συμπεριφορά και επικοινωνία, θα κάνουμε μια αδρή εκτίμηση για το ποιο είναι το επίπεδο της αντίληψης, της προσοχής, της νοημοσύνης, αν υπάρχει κάποια διαταραχή ή ελλειμματικότητα σ' αυτούς τους τομείς. Όλα αυτά που διαπιστώσαμε πρέπει στη συνέχεια, μετά το πέρας της συνεδρίας, να τα καταγράψουμε μ' έναν επιστημονικό λόγο, χρησιμοποιώντας δηλαδή την ορολογία που αποτελεί τον κώδικα επικοινωνίας μεταξύ των ειδικών. Μεταφράζουμε τη συμπεριφορά του θεραπευόμενου, τη διαπίστωση κάποιου συμπτώματος με όρους, π.χ. ηχολαλία, νεολογισμοί, μανιερισμοί του υστερικού, κτλ.
Γενικά θα λέγαμε ότι η υποδοχή του ενδιαφερόμενου θα συμβάλλει στην ευνοϊκή εξέλιξη της συνέντευξης, αν εμείς από την πρώτη στιγμή αντιληφθούμε πόσο υποφέρει, αφουγκραστούμε το άγχος του και ανάλογα προσαρμόσουμε τη συμπεριφορά μας, τις ερωτήσεις μας και γενικότερα το βαθμό της ενθάρρυνσης, στοργής και εκδηλωτικότητας πάντα σ' ένα επαγγελματικό επίπεδο.
γ) Κίνητρο προσέλευσης
Από τα πρώτα πράγματα που θα διερευνήσουμε είναι το κίνητρο. Είναι σημαντικό να διαχωρίσουμε το επιφανειακό από το βαθύτερο, το οποίο είναι αυτό που μας ενδιαφέρει κυρίως. Απλές, σύντομες ερωτήσεις όπως "γιατί ήρθατε εδώ", "γιατί αυτή τη φορά αποφασίσατε να απευθυνθείτε κάπου" βοηθάνε τόσο εμάς όσο και τον ίδιο τον ενδιαφερόμενο να ανιχνεύσει τί μέσα του είναι τόσο ισχυρό και πιεστικό, ώστε να ζητήσει βοήθεια. Αναζητώντας βέβαια το κίνητρο του, διατυπώνει και ένα αίτημα διαρκώς σαφέστερο, πιο συγκεκριμένο, μια διαδικασία που επιβεβαιώνει την αναγκαιότητα μιας θεραπείας και κάνει τον θεραπευόμενο να αισθανθεί πιο δική του την έναρξη μιας τέτοιας διαδικασίας.
3. ΑΜΕΣΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΠΡΩΤΗΣ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ
α) Δημιουργία συναισθηματικής σχέσης
Η δημιουργία μιας συναισθηματικής σχέσης με το θεραπευόμενο είναι απαραίτητη. Χωρίς αυτήν δεν μπορούμε να έχουμε μια ισχυρή θεραπευτική συμμαχία, δεν μπορούμε να συγκεντρώσουμε τις πληροφορίες που μας χρειάζονται, ούτε να ζητήσουμε μια δεύτερη διερευνητική συνάντηση και να περιμένουμε ότι θα πραγματοποιηθεί. Όσο πιο γρήγορα εγκατασταθεί η μεταβίβαση, τόσο πιο εύκολα θα προχωρήσουμε θεραπευτικά. Στοιχεία τα οποία θα μας έδινε ο θεραπευόμενος με κάποια καθυστέρηση, εάν δημιουργηθεί αυτή η μαζική, θετική μεταβίβαση πάνω μας, ή σ' ολόκληρη τη δομή που δουλεύουμε, θα μπορέσουμε να τα πάρουμε ακόμη και από την πρώτη συνέντευξη.
β) Συνέχεια στη θεραπεία
Εξαιρετικής σημασίας παράγοντας για την μονιμοποίηση, κατά το δυνατόν, των θετικών αποτελεσμάτων μιας θεραπείας, και για την εξασφάλιση μιας ποιοτικής δουλειάς γενικά, είναι το follow up, η συνέχεια στη φροντίδα. Ιδιαίτερα για τους χρόνιους ψυχωσικούς αρρώστους, η συνέχεια στη θεραπεία, αποτελεί ουσιαστικό μέσο πρόληψης της υποτροπής, δυνατότητα μιας σταθερής διαπροσωπικής σχέσης, καθώς επίσης και διαρκή καλλιέργεια της επαφής με την πραγματικότητα και τις δυνατότητες του συγκεκριμένου ασθενή. Εξάλλου, μια ψυχοθεραπεία για να θεωρηθεί επιτυχημένη, πρέπει να έχει μια διάρκεια στο χρόνο, χωρίς βιαστικές και σπασμωδικές τροποποιήσεις, κάθε φορά που αντιμετωπίζουμε κάποια δυσκολία. Με το ίδιο σκεπτικό, θα πρέπει να αποφεύγονται οι απότομες αλλαγές της φαρμακευτικής αγωγής ενός ασθενή που τον βλέπουμε στα πλαίσια της διερευνητικής φάσης, κυρίως. Τέτοιες κινήσεις προκαλούν άγχος και ανασφάλεια και δεν βοηθούν στην εδραίωση μιας σχέσης εμπιστοσύνης. Η αποδιοργάνωση τόσο του θεραπευόμενου όσο και της οικογένειας του είναι πολύ πιθανόν να συμβεί με μέγιστο τον κίνδυνο της εγκατάλειψης του θεραπευτικού σχήματος.
γ) Αποκλεισμός οργανικού αιτίου
Ένα στοιχείο που πιθανότατα παραμελούμε επηρεαζόμενοι από ψυχογενετικές απόψεις, είναι η αναζήτηση ενός οργανικού παράγοντα. Είναι σκόπιμο να αναζητήσουμε πρόσφατες εξετάσεις και να δηλώσουμε στον άρρωστο μας ότι θα ήταν χρήσιμο να είχαμε τη γνώμη ενός π.χ. παθολόγου για τα προβλήματα που αναφέρει, όταν μάλιστα έχουμε κάποιες ενδείξεις οργανικότητας. Βέβαια χρειάζεται προσοχή στους χειρισμούς ώστε να μην ενταθεί η άρνηση του ψυχικού προβλήματος, στην περίπτωση που υπάρχει, δίνοντας έμφαση σε σωματικές παθήσεις και φτάνοντας έτσι στον αντίποδα μιας μονοσήμαντης βιολογικής ψυχιατρικής. Η χειρότερη υπηρεσία που μπορούμε να προσφέρουμε στην ψυχολογία και στην ψυχιατρική είναι να μην αντιληφθούμε, για παράδειγμα, την ύπαρξη ενός όγκου του εγκεφάλου στην αρχική του φάση, ή από την άλλη μεριά να αγνοήσουμε τη σημασία ενός ψυχικού τραύματος.
δ) Διάγνωση
Η διάγνωση αποτελεί το τέταρτο σημείο αναφορικά με τους στόχους μας και δε χρειάζεται ιδιαίτερη προσπάθεια για να τονίσω τη σπουδαιότητα του. Είναι απαραίτητη ώστε να σχεδιάσουμε και να εφαρμόσουμε ένα συγκεκριμένο θεραπευτικό σχήμα που να ανταποκρίνεται εξατομικευμένα στις ανάγκες κάθε θεραπευόμενου. Κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής διερεύνησης θα λάβουμε υπόψη μας το πολιτιστικό περιβάλλον στο οποίο ζει ο άρρωστος μας και η οικογένεια του. Το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, το μορφωτικό επίπεδο, ο τόπος που κατοικεί επηρεάζουν τη ζωή και τη λειτουργικότητα του, καθώς επίσης και τις απαιτήσεις που μπορεί να έχουμε από αυτόν. Επιπλέον θα μελετήσουμε τη διαδοχή των γενεών και την ενδεχόμενη κληρονομική επιβάρυνση, ενώ δεν πρέπει να μας διαφεύγει ο σπουδαίος ρόλος που παίζει ο οικογενειακός αστερισμός με την όποια παθολογία του, τη σύνδεση και αλληλεπίδραση των μελών του.
Ακριβώς επειδή η διάγνωση έχει μεγάλη σημασία και επειδή είναι δύσκολο να είμαστε σίγουροι από την αρχή για την ορθότητα των εκτιμήσεων μας, καλό είναι να μη βιαστούμε, να προσανατολιστούμε προσωρινά προς μια κατεύθυνση και μετά τη δεύτερη, τρίτη συνέντευξη να βάλουμε μια μονιμότερη διάγνωση. Όλη αυτή η διαδικασία ολοκληρώνεται, εάν δουλεύουμε ομαδικά, με τη γνώμη των συνεργατών για το περιστατικό στην θεραπευτική ομάδα.
Στη συνέχεια προβαίνουμε σε μια απλή ενημέρωση του αρρώστου για τη μορφή του προβλήματος. Προτείνουμε το θεραπευτικό σχήμα που κρίνουμε ως το πλέον κατάλληλο, ένα σχήμα ανθρώπινο και επιστημονικά σωστό. Σε καμία περίπτωση δε λέμε ψέματα ούτε δίνουμε ανέφικτες υποσχέσεις. Σε καμία περίπτωση, εξαιτίας της ανασφάλειας μας ή της ναρκισσιστικής μας ανάγκης να επιβεβαιωθούμε δε δίνουμε λεπτομερείς διευκρινίσεις, διαπιστώσεις, διαγνώσεις, υπό μορφή ετικέτας. Σε καμιά περίπτωση, δεν παραπλανούμε, ούτε τρομοκρατούμε τους ενδιαφερόμενους.
Θα ήθελα να αναφερθώ σύντομα στο θέμα της ετικέτας. Έχει πάντα καταστροφικό χαρακτήρα μια διάγνωση που αναφέρει "οργανικό ψυχοσύνδρομο", "σχιζοφρενική συνδρομή", "νευρωσική κατάθλιψη". Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι μια τέτοια διάγνωση μπορεί να σφραγίσει για πολλά χρόνια την εξέλιξη του θεραπευόμενου μας, σε πολλούς τομείς της ζωής του. Συναισθήματα αυτοϋποτίμησης, αυτομομφής, είναι βέβαιο αποτέλεσμα του στίγματος του νοσούντος που φορτώνεται ο θεραπευόμενος. Η περιθωριοποίηση, ο αποκλεισμός από τις κοινωνικές δραστηριότητες είναι πολύ συχνά παρατηρημένο φαινόμενο. Το οικογενειακό περιβάλλον ενός ασθενή είναι πολύ δύσκολο να ξεπεράσει την άρνηση του προβλήματος και αυτό δυσχεραίνεται ακόμα περισσότερο όταν έχει να αντιπαλέψει μία ετικέτα που βιώνεται σαν προσωπική μειονεξία, σαν ντροπή, σαν φραγμός σε οποιαδήποτε πρόοδο ή ευτυχία. Αλλά και οι δικές μας δυσκολίες ως θεραπευτές δεν είναι λίγες, καθώς είμαστε αρκετές φορές απαισιόδοξοι και απρόθυμοι, σε ασυνείδητο επίπεδο, να εφαρμόσουμε ένα θεραπευτικό σχήμα, εφόσον πιστεύουμε ότι δε θα αλλάξει τίποτα.
Ακόμα και στις περιπτώσεις εκείνες που είναι αναπόφευκτο να εκδώσουμε κάποιο πιστοποιητικό, μια περιγραφική έκθεση της κατάστασης είναι δυνατόν να γίνει αντιληπτή από τους συναδέλφους. Για παράδειγμα, οι δυσκολίες στην αντίληψη της πραγματικότητας, είναι φανερό ότι αναφέρονται στο παραλήρημα του αρρώστου, άρα σε μια ψύχωση. Πολύ λίγες φορές, από την εμπειρία μου, επιστράφηκαν πιστοποιητικά αυτής της μορφής. Χρειάζονται λεπτοί χειρισμοί στο θέμα αυτό και συναίσθηση, από μέρους μας, της κατάστασης που έχει να αντιμετωπίσει ο ασθενής από εδώ και μπρος.
4. ΤΕΣΣΕΡΙΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΠΡΩΤΗΣ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ
α) Πρώτη τηλεφωνική επαφή
Στις πρώτες τηλεφωνικές επαφές έχουμε ως σκοπό να πληροφορήσουμε, να ενημερώσουμε τον ενδιαφερόμενο για τον τρόπο λειτουργίας του φορέα μας. Ποιες κατηγορίες περιστατικών έχουμε τη δυνατότητα να αναλάβουμε, ποιων ειδικοτήτων θεραπευτές στελεχώνουν το Κ.Ψ.Υ. (ή μια παρόμοια δομή), πώς είναι κατανεμημένα τα θεραπευτικά ραντεβού μέσα στην εβδομάδα, αλλά ακόμα και πληροφορίες όπως το κόστος ή η ακριβής διεύθυνση του κέντρου μας, είναι στοιχεία που μειώνουν το άγχος και βοηθούν προς την κατεύθυνση διαμόρφωσης του αιτήματος.
Στο σημείο αυτό θα περιοριστώ στις καταστάσεις εκείνες που έχουν επείγοντα χαρακτήρα και εμπεριέχουν στοιχεία επικινδυνότητας. Είναι πολύ σημαντικό να είμαστε σε θέση να διακρίνουμε ένα απεγνωσμένο μήνυμα, μια έκκληση βοήθειας, μια διακίνηση αυτοκτονικού ιδεασμού. Εάν προβούμε σε τέτοιες διαπιστώσεις έγκαιρα και επέμβουμε κατάλληλα, τότε είναι πολύ πιθανό να αποτρέψουμε ακραίες και αυτοκαταστροφικές ενέργειες, σώζοντας ενδεχομένως τη ζώη ενός συνανθρώπου μας.
Δεν είναι λίγες οι φορές όπου στα λεγόμενα του συνομιλητή μας διακρίνουμε μια αμφιθυμία, γεγονός που καθιστά δύσκολη την εύρεση του βαθύτερου κινήτρου αυτού του τηλεφωνήματος. Στόχος μας είναι να προσπαθήσουμε να μειώσουμε αυτή την αμφιθυμία, δίνοντας ένα μήνυμα σταθερότητας που απορρέει από τον τρόπο που θα χειριστούμε το θέμα, από τη δυνατότητα να οριοθετήσουμε την κατάσταση, αλλά ακόμα και από τον τόνο της φωνής μας. Συγκεκριμένα, ο λόγος μας πρέπει να αποπνέει σταθερότητα, σιγουριά, γνώση του αντικειμένου και εμπιστοσύνη στις ικανότητες μας. Αυτά τα χαρακτηριστικά θα αποτρέψουν την τάση του ενδιαφερόμενου για έναν ατέρμονο διάλογο που είναι κουραστικός, προκαλεί ένταση και πολλές φορές οδηγεί στον απότομο και αντιθεραπευτικό τερματισμό της συνομιλίας. Συνεπώς, η διάρκεια της τηλεφωνικής επαφής μας, είναι κάτι που το κρίνουμε εμείς, πάντα ανάλογα με τις εκτιμήσεις που κάνουμε για το κάθε περιστατικό.
Είναι πολύ σημαντικό να μην ασκήσουμε κανενός είδους πίεση προκειμένου να κρατήσουμε το περιστατικό. Αυτή είναι μια στάση που παρατηρούμε σε νέους, άπειρους θεραπευτές, που στην προσπάθεια τους να βοηθήσουν τον ενδιαφερόμενο επιμένουν στην αναγκαιότητα μιας θεραπείας. Αυτό πολλές φορές έχει αντίθετα αποτελέσματα από τα αναμενόμενα, κυρίως σε άτομα ψυχωσικά, που τα διακρίνει μια παρανοειδής ετοιμότητα. Είναι δυνατόν να θεωρήσουν ότι έχουμε κάποιο οικονομικό ή άλλο συμφέρον και είναι πολύ πιθανό να μας συμπεριλάβουν στο παραλήρημα τους. Είναι απαραίτητο αυτός που έρχεται για θεραπεία να είναι πεπεισμένος για την αναγκαιότητα της, κατά το δυνατόν περισσότερο, καθώς και για το ότι η επιλογή της θεραπείας ήταν δική του και σε καμία περίπτωση επιβεβλημένη από άλλους παράγοντες.
β) Πρώτη συνέντευξη με ψυχωσικό, διεγερτικό ασθενή
Αποτελεί αναμφισβήτητα ένα από τα δυσκολότερα και πιο επικίνδυνα τμήματα της δουλειάς μας. Για να μπούμε σ'αυτήν την διαδικασία αρχικά χρειαζόμαστε κατάλληλη εκπαίδευση και παρακολούθηση αντιμετώπισης ανάλογων περιστατικών από θεραπευτές με εμπειρία στο χειρισμό οξέων καταστάσεων.
Ο φόβος που νιώθουμε και ο τρόπος με τον οποίο τον εκφράζουμε θα σηματοδοτήσει τη στάση που θα κρατήσουμε. Είναι γεγονός πως μια άκαιρη κίνηση, είτε λίγο νωρίτερα είτε λίγο αργότερα, ή μια λανθασμένη τοποθέτηση του σώματος μας στο χώρο μπορεί να προκαλέσει ένα συναίσθημα απειλής στο θεραπευόμενο και απ' αυτό να κριθεί εάν θα αναπτυχθεί μιαικανοποιητική θεραπευτική συμμαχία ή όχι, που θα οδηγήσει το περιστατικό σε θετική ή αρνητική εξέλιξη. Η απόσταση στο χώρο επομένως είναι ένα στοιχείο που πρέπει να ελέγχουμε διαρκώς, καθώς μια ικανοποιητική απόσταση (ούτε μικρή, ούτε μεγάλη), θα προσφέρει στον άρρωστο ένα αίσθημα ασφάλειας και θα μειώσει την παρανοϊκή ετοιμότητα του. Δεν πρέπει άλλωστε να ξεχνάμε ότι ο φόβος που νιώθει αυτός είναι πολύ μεγαλύτερος από τον δικό μας. Αρκετά συχνά έχουμε παρατηρήσει ασθενείς να γίνονται βίαιοι, επειδή νομίζουν ότι τους πλησιάζουμε με ανεξιχνίαστες προθέσεις, σύμφωνα με τη δική τους κρίση και αντίληψη.
Βέβαια είναι απαραίτητο να εξετάζουμε και το φόβο που νιώθουμε εμείς, να έχουμε επίγνωση των συναισθημάτων που μας κατακλύζουν ανά πάσα στιγμή. Ο φόβος εν προκειμένω είναι ένα συναίσθημα που προστατεύει τόσο εμάς, όσο τον άρρωστο και την οικογένεια του, από βιαστικές, ενθουσιώδεις και απρογραμμάτιστες ενέργειες. Εάν αντιθέτως, δε φοβόμαστε καθόλου, αυτό σημαίνει ότι χρησιμοποιούμε ασυνείδητα το μηχανισμό άμυνας της υπεραναπλήρωσης. Αυτός μας επιτρέπει να αγνοούμε τον κίνδυνο και να προσεγγίζουμε με άνεση και υπέρμετρη αισιοδοξία τον άρρωστο, προκαλώντας έτσι προβλήματα της μορφής που προείπα, ή έχοντας πολύ υψηλούς στόχους και προσδοκίες για την εξέλιξη του ασθενή. Αρκετές φορές, στα πλαίσια μιας τέτοιας συμπεριφοράς χωρίς φόβο, όντες υπέρμετρα αισιόδοξοι, λύνουμε έναν διεγερτικό άρρωστο που ήρθε σε μας ήδη δεμένος, πιστεύοντας ακράδαντα ότι θα τον ηρεμήσουν. Αυτό το αποτέλεσμα βέβαια μπορούμε να το επιτύχουμε με άλλους τρόπους περισσότερο ασφαλείς.
Είναι απαραίτητο να σημειωθεί η αναγκαιότητα χειρισμού αυτού του φόβου πριν ακόμα εισέλθουμε σε μια διαδικασία αντιμετώπισης οξέων περιστατικών. Αξίζει στο σημείο αυτό να αναφερθούμε στα πλεονεκτήματα του ομαδικού τρόπου δουλειάς, όπου οι εμπειρίες και τα συναισθήματα όλων μοιράζονται. Απαραίτητη είναι η εποπτεία με κάποιον έμπειρο θεραπευτή, αλλά και η κατανόηση των δικών μας αντιμεταβιβαστικών συναισθημάτων, μέσω μιας ανάλυσης ή ψυχοθεραπείας.
Στη συνέχεια, αφού έχουμε συνειδητοποιήσει πόσο έντονα συναισθήματα διακινούνται μέσα μας με τέτοια δύσκολα περιστατικά, θα αναφερθώ σε επόμενα σημεία της επαφής μας με τον άρρωστο. Όπως έχει αναφερθεί προηγουμένως, στην ενότητα του πλαισίου, είναι σημαντικό να ελέγχουμε τις συνθήκες διεξαγωγής της συνέντευξης, ιδιαίτερα όταν ο χώρος όπου πραγματοποιείται δεν είναι το γραφείο μας. Πρέπει να φροντίζουμε ώστε ο ασθενής να αισθάνεται άνετα, να υπάρχει ένα ήρεμο, ζεστό περιβάλλον που να μη δίνει την εικόνα του εγκλεισμού και γενικά να ευοδώνει έναν ανεμπόδιστο διάλογο.
Αφού ο άρρωστος φθάσει σε μας, στο χώρο μας, όπως τον περιέγραψα παραπάνω, είναι απαραίτητο να κατανοήσει, ότι εμείς είμαστε διαφορετικοί από αυτούς που τον έφεραν "άδικα", ή με έναν βίαιο τρόπο. Θα προσπαθήσουμε να μη μας ταυτίσει με τη διωκτική αρχή, είτε αυτή είναι πραγματική, είτε παραληρητική. Δεν είναι λίγες οι φορές που θεραπευτές οι οποίοι κλήθηκαν για την αντιμετώπιση ενός οξέος περιστατικού, απέτυχαν να το φέρουν εις πέρας, επειδή ταυτίστηκαν με τους συνοδούς του ασθενή, ή έδωσαν τη δυνατότητα σ' αυτόν να τους ταυτίσει. Για να αποφευχθεί λοιπόν κάτι τέτοιο, καλό είναι να κρατήσουμε όσο το δυνατόν λιγότερο στο χώρο της συνέντευξης τους συνοδούς, είτε αυτοί είναι γονείς, είτε γείτονες, είτε αστυνομικοί.
Απαραίτητη προϋπόθεση μιας επιτυχημένης δικής μας προσέγγισης, εκτός των άλλων, αποτελεί η ύπαρξη ενός συγκεκριμένου, σαφούς, θεραπευτικού σχήματος που θα ακολουθήσουμε όσο το δυνατόν πιστότερα. Δύο ήρεμοι θεραπευτές (γιατροί, ψυχολόγοι, νοσηλευτές) χωρίς απαραίτητα εξασφαλισμένη μυϊκή ισχύ, που δεν θα εναλλάσσονται, αλλά θα είναι κατά το δυνατόν σταθεροί, βοηθούν στην επίτευξη του στόχου μας. Χαρακτηριστικά σας αναφέρω την απάντηση που έδωσα σε ερώτηση που μου τέθηκε σε συνέδριο στη Φωκίδα πριν 15 χρόνια, για το πώς αντιμετωπίζουμε τις άγριες διεγέρσεις στο σπίτι, στα πλαίσια της Κινητής Μονάδας. Απάντησα αστειευόμενος ότι στέλνουμε δύο μικροκαμωμένες και εύθραυστες θεραπεύτριες για να περιθάλψουν αυτό το περιστατικό. Εννοούσα ότι κάνουμε κάθε προσπάθεια ώστε ο άρρωστος να μην αισθανθεί απειλημένος. Αν καταφέρουμε να μας εμπιστευτεί, έχουμε κερδίσει ένα μεγάλο μέρος της θεραπείας.
Η εμπιστοσύνη λοιπόν του ασθενή στα πρόσωπα μας, και η δική μας διαρκής προσπάθεια κατανόησης του ανθρώπου που είναι απέναντι μας, είναι στόχοι κάθε θεραπευτικής προσέγγισης. Χρήσιμο είναι να ρωτάμε τον ασθενή, τί επιθυμεί, τί ελπίζει ότι θα κάνουμε γι' αυτόν, ποιες είναι οι ανάγκες του και πώς νομίζει ότι εμείς μπορούμε να τον βοηθήσουμε. Έτσι, στήνουμε μια γέφυρα επικοινωνίας ανάμεσα σ' αυτόν και σε μας. Συνήθως, αν υιοθετήσουμε μια στοργική συμπεριφορά και μια στάση αναμονής, αν πούμε κάποιες απλές φράσεις και συγχρόνως σεβαστούμε τις σιωπές του, είναι πιθανόν, πολύ γρήγορα, να μας κατακλύσει με μια σειρά από αιτήματα, από διαμαρτυρίες, από εκφράσεις πόνου, στα οποία μπορούμε να απαντήσουμε κυρίως εξωλεκτικά, ώστε να καταλάβει ότι μπορούμε και ότι θέλουμε να βοηθήσουμε.
Η εξωλεκτική επικοινωνία παίζει πρωταρχικό ρόλο και σε μια άλλη κατηγορία αρρώστων που καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε, στις συγχυτικές καταστάσεις, όπου η ομιλία είναι διαταραγμένη και περιορισμένη. Ένα απαλό άγγιγμα στο χέρι ή στον ώμο είναι δυνατόν να κρατήσει τον άρρωστο κοντά μας και να τον παρακινήσει να μπει σε μια θεραπευτική διαδικασία.
Όταν λοιπόν η επικοινωνία εγκατασταθεί έχουμε τη δυνατότητα να ανακαλύψουμε και να ενισχύσουμε τομείς του Εγώ, που δεν συνδέονται με παραληρητικές ιδέες και πάνω σ' αυτό το υγιές και λογικό κομμάτι να στηριχθούμε για να προχωρήσουμε. Τότε παρατηρούμε ότι ο άρρωστος κατακτά ένα ορισμένο επίπεδο αντίληψης της πραγματικότητας, αναλογίζεται την πιθανή του εξέλιξη, και αν θα εξακολουθήσει να δέχεται τη βοήθεια μας.
Εφόσον εξασφαλίσουμε τη συνεργασία του αρρώστου, προχωράμε στη θεραπεία. Στόχος μας δεν είναι να διαψεύσουμε το παραλήρημα, αυτό εξάλλου είναι αδιάσειστο σ' αυτή την αρχική φάση. Θα ήμασταν αφελείς να πιστεύουμε ότι μπορούμε να επηρεάσουμε ή να διαπραγματευτούμε με λογικά επιχειρήματα τις ατράνταχτες παραληρητικές του ιδέες. Ίσως σ' ένα μεταγενέστερο στάδιο, όταν θα έχει αποδώσει μια συστηματική φαρμακευτική αγωγή και θα έχει αναπτυχθεί μια συναισθηματική σχέση μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου, να μπορούμε να επιτύχουμε μερική κριτική του παραληρήματος, στην περίπτωση για παράδειγμα της άρνησης της ύπαρξης και λειτουργίας των οργάνων του σώματος, σε ένα σύνδρομο Cottard.
Συνοψίζοντας όσα μέχρι τώρα αναφέρθηκαν, παραθέτω το ακόλουθο περιστατικό που κληθήκαμε να αντιμετωπίσουμε ενδονοσοκομειακά στην Αλεξανδρούπολη. Επρόκειτο για έναν διεγερτικό άρρωστο, ο οποίος προσκομίστηκε σε μας με τη συνοδεία της αστυνομίας με τελικό προορισμό το Ψυχιατρείο Θεσσαλονίκης. Του προτείναμε να μείνει μαζί μας κι εκείνος δέχθηκε, απέναντι στον κίνδυνο του εγκλεισμού στο Ψυχιατρρείο, από το οποίο είχε ήδη αρκετές προηγούμενες δυσάρεστες εμπειρίες. Αποδέχθηκε την πρόταση μας αυτή με την προϋπόθεση να αποδεχθούμε και εμείς με τη σειρά μας τρεις όρους. Ο πρώτος ήταν ότι δε θα χρησιμοποιούσαμε βία και κατ' επέκταση δε θα τον δέναμε. Ο δεύτερος ότι δε θα του κάναμε ηλεκτροσόκ. Και ο τρίτος ότι θα του επιτρέπαμε να φύγει όποτε ήθελε. Οι θεραπευτές με τη σειρά τους του περιέγραψαν τις συνθήκες που επικρατούν στις δομές μας, ότι δηλαδή δεν κάνουμε ηλεκτροσόκ, δεν καθηλώνουμε τους αρρώστους και δεν κλειδώνουμε τις πόρτες, άρα θα μπορούσε να φύγει όποτε το επιθυμούσε αφού ζητούσε άδεια. Διαπιστώνουμε στο σημείο αυτό πόσο χρήσιμος και αποτελεσματικός είναι ο σεβασμός στα δικαιώματα του ψυχικά πάσχοντα, αλλά και η δική μας κατανόηση και εμπαθητική στάση στα αιτήματα και τον προβληματισμό του αρρώστου.
Ολοκληρώνοντας την υποενότητα αυτή που αφορά το οξύ ψυχωσικό επεισόδιο, θα αναφερθώ σ' ένα πολύ σημαντικό θέμα, της οργάνωσης του χρόνου μας όταν αντιμετωπίζουμε παρόμοια περιστατικά. Είναι αδύνατον να είμαστε αποτελεσματικοί και να νιώθουμε χαλαρά, όταν κατά τη διάρκεια των χειρισμών μας, μας απασχολεί το επόμενο τακτικό ραντεβού, κυρίως όταν είναι, λόγω της φύσης του (ψυχανάλυση - ψυχοθεραπεία), αμετάθετο στο χρόνο. Ακόμη και ο έμπειρος θεραπευτής οξέων, είναι βέβαιο ότι θα αποτύχει, αν υποχρεωθεί να κάνει βεβιασμένες ενέργειες μη διαθέτοντας αρκετό χρόνο στον άρρωστο του. Πρέπει να έχουμε διαρκώς στο μυαλό μας, ότι όσο περισσότερο χρόνο διαθέσουμε σ' αυτή την πρώτη συνέντευξη - επαφή με έναν διεγερτικό ασθενή, τόσο λιγότερο θα χρειαστούμε στις κατοπινές φάσεις της θεραπείας του.
γ. Πρώτη συνέντευξη με νευρωσικό ασθενή
Είναι γεγονός πως οι Δομές Κοινωνικής Ψυχιατρικής, καθώς βρίσκονται στην υπηρεσία της τοπικής κοινωνίας, ασχολούνται κυρίως με επείγοντα και επικίνδυνα περιστατικά, όπως είναι οι ψυχώσεις , είτε στην οξεία τους φάση, είτε σε φάση υποτροπής. Σ' αυτές τις περιπτώσεις, το οικογενειακό, φιλικό ή άλλο περιβάλλον του ασθενή σπεύδει για βοήθεια, νιώθοντας εντελώς ανήμπορο να επέμβει. Δεν συμβαίνει το ίδιο όμως με τις νευρώσεις, που γίνονται ανεκτές για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι κάτι πρόσκαιρο που θα αποδράμει μόνο του. Έτσι και στις δικές μας δομές, οι νευρώσεις αντιμετωπίζονται πιο σπάνια.
Στην πρώτη επαφή με το νευρωσικό άρρωστο, το πλαίσιο και η τεχνική διαφοροποιείται σε αρκετά σημεία απ'ότι στην αντιμετώπιση οξέων ψυχωσικών καταστάσεων. Πρέπει να σημειώσουμε ότι απαιτείται εξειδικευμένο, στις διάφορες ψυχοθεραπευτικές τεχνικές, προσωπικό.
Συνήθως, η πρώτη συνέντευξη σ'αυτές τις περιπτώσεις γίνεται σε σταθερό και συγκεκριμένο γραφείο,είτε βρισκόμαστε στη δημόσια περίθαλψη, είτε στο ιδιωτικό μας γραφείο ή ιατρείο. Έχει και εδώ μεγάλη σημασία το να αισθανόμαστε οικεία και άνετα στο χώρο μας. Πρωταρχικό μας μέλημα είναι η εγκατάσταση συναισθηματικής σχέσης ανάμεσα στο πρόσωπο μας και στο θεραπευόμενο.
Από την πρώτη κιόλας φάση της συνέντευξης θα αναζητήσουμε τα βαθύτερα κίνητρα που έφεραν αυτόν τον άνθρωπο κοντά μας. Θα προσπαθήσουμε να μη δώσουμε μεγάλη έμφαση στην περιγραφή των συμπτωμάτων απ' τον ασθενή. Στα λεγόμενα του θα αναζητήσουμε το βαθύτερο, ασυνείδητο αίτημα του. Εξάλλου, το σύμπτωμα μας ενδιαφέρει ως μέσο έκφρασης, ως σύμβολο. Δεν έχουν τόσο σημασία λεπτομέρειες, όπως αν ο πονοκέφαλος εμφανίζεται στο δεξί ή αριστερό ημισφαίριο, όσο να μεταφράσουμε το σύμπτωμα, να δούμε τί μηνύματα στέλνει μέσω αυτού ο ασθενής, και ποια είναι τα δευτερογενή οφέλη που εισπράττει. Για να μπορέσουμε, όμως, να αντιληφθούμε το συμβολισμό αυτού του συμπτώματος, είναι αναγκαία μια διαδικασία ταύτισης δικής μας με το θεραπευόμενο. Προσπαθούμε να δούμε πίσω από το πρίσμα του, να "μπούμε στα παπούτσια του", διατηρώντας παράλληλα τη σχέση μας με την αντικειμενική πραγματικότητα.
Επίσης από την πρώτη επαφή με τον άρρωστο θα αναζητήσουμε διαγνωστικά τη συνύπαρξη νεύρωσης και στοιχείων ψυχανωμαλίας ή χαρακτηροπάθειας. Ένας απλά νευρωσικός άρρωστος επιδιώκει να μας κερδίσει, ενώ το άτομο με ψυχανώμαλους συντελεστές, θα επιδιώξει να μας χειριστεί και να αναζητήσει την εγκατάσταση μιας σαδομαζοχιστικής σχέσης μαζί μας. Για τους λόγους αυτούς, οφείλουμε να γνωρίζουμε ότι ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισης της χειριστικής συμπεριφοράς είναι η ουδετερότητα. Αυτή η στάση μας προστατεύει από το να τοποθετηθούμε στην αρχή πολύ θετικά απέναντι στον άρρωστο και στη συνέχεια, σταδιακά, να περάσουμε σε πολύ αρνητικά συναισθήματα, αφού θα έχουμε συνειδητοποιήσει αυτή τη σαδομαζοχιστική σχέση που έχει αναπτύξει μαζί μας.
Πολύ σημαντικό στοιχείο της δουλειάς με νευρωσικούς ασθενείς είναι η παρακολούθηση των ελευθέρων συνειρμών του. Από τη δική μας πλευρά προσέχουμε οι ερωτήσεις που απευθύνουμε να είναι περιορισμένες στον αριθμό και όσο το δυνατόν ανώδυνες στο περιεχόμενο τους. Η διακριτικότητα πρέπει να είναι μόνιμο γνώρισμα της επαγγελματικής μας συμπεριφοράς. Είναι άσκοπο και αντιδεοντολογικό, για παράδειγμα, να υποβάλλουμε μια σειρά ερωτήσεων στον ασθενή, που να αφορούν τη σεξουαλικότητα του, τη στιγμή που αυτές οι πληροφορίες δε θα χρησιμεύσουν άμεσα στη θεραπεία. Κατά κανόνα, εάν δεν υποβάλλουμε ερωτήσεις, ο πάσχων από τη στιγμή που θα νιώσει ότι δεν κρίνεται, θα αναφερθεί σ' αυτόν τον τομέα με δική του πρωτοβουλία.
Επιγραμματικά, θα αναφερθώ σε ένα σημείο κεφαλαιώδους σημασίας, στις ενδείξεις και αντενδείξεις για μια ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία και το τί τύπου θα είναι αυτή. Βασικό κριτήριο είναι η διάγνωση, σε συνάρτηση με την ύπαρξη ώριμων ή ανώριμων μηχανισμών άμυνας, τη δυνατότητα ενδοσκόπησης απ' τη μεριά του ασθενή, την ικανότητα ρηματοποίησης της εσωτερικής του κατάστασης, καθώς επίσης και τη σχέση του με την εξωτερική πραγματικότητα. Όλα αυτά είναι στοιχεία που αν δεν ληφθούν αρχικά υπόψη είναι πολύ πιθανό ότι θα οδηγηθούμε σε θεραπευτικό αδιέξοδο.
δ) Πρώτη παιδοψυχιατρική συνέντευξη
Το πλαίσιο της Παιδοψυχιατρικής είναι αρκετά ειδικό. Είτε ο χώρος που εργαζόμαστε είναι ο δημόσιος τομέας, είτε το ιδιωτικό μας γραφείο, είναι απαραίτητο να δούμε τους γονείς χωριστά από το παιδί, όπως και το παιδί χωριστά από τους γονείς. Θα δεχθούμε τους ενδιαφερόμενους με την ακόλουθη σειρά : πρώτα τους γονείς μόνους τους, κατόπιν το παιδί ή τον έφηβο μόνο του και τέλος όλους μαζί. Δεν θα πρέπει να αισθανθεί το παιδί και ιδιαίτερα ο έφηβος ότι στοιχεία που μας εκμυστηρεύθηκε υπάρχει πιθανότητα να τα ανακοινώσουμε στους γονείς του όταν τους είδαμε χωρίς τη δική του παρουσία. Από την αυστηρότητα αυτής της διαδικασίας πολλές φορές θα εξαρτηθεί αν θα εγκατασταθεί η θεραπευτική σχέση ή όχι.
Χαρακτηριστικό γνώρισμα της δουλειάς μας με τα παιδιά ή τους εφήβους, που τη διαφοροποιεί από τη δουλειά με ενηλίκους, είναι το ότι η έναρξη και η απρόσκοπτη συνέχιση της θεραπείας, εξαρτάται απολύτως από τους γονείς. Αυτή ακριβώς η εξάρτηση του θεραπευτή από τον θεραπευόμενο, προσδίδει μια ιδιοτυπία στη θεραπευτική σχέση. Είναι σκόπιμο επομένως να μπορέσουμε να επιτύχουμε μια συναισθηματική επαφή μαζί τους, που θα μας βοηθήσει επιπλέον να κατανοήσουμε τη λειτουργία του οικογενειακού αστερισμού και την όποια παθολογία του, όπως και το κλίμα στο οποίο μεγαλώνει το παιδί ή ο έφηβος. Ένας σοβαρός κίνδυνος που πρέπει να αποφύγουμε είναι αυτός της ταύτισης μας με το παιδί και τις διεκδικήσεις του. Κάτι τέτοιο θα μας έκανε να αντιμετωπίζουμε τους γονείς ως εχθρούς ή αντιπάλους, να συμπεριφερόμαστε μ'έναν σκληρό και αντιεπαγγελματικό τρόπο, ενοχοποιώντας τους ακόμη περισσότερο, ενώ ήδη ζουν με τις δικές τους ενοχές. Είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε ότι αυτοί οι άνθρωποι υποφέρουν και ότι χρειάζονται μια μορφή βοήθειας, είτε αυτή είναι μια μακρόχρονη ψυχοθεραπεία, είτε μια συμβουλευτική γονέων.
Αφού αναφέρθηκα στο σχεδιασμό της πρώτης παιδοψυχιατρικής συνέντευξης, θα συνεχίσω με θέματα που άπτονται του περιεχομένου της συνέντευξης.
Κατά τη διάρκεια λοιπόν της πρώτης συνομιλίας μας με το παιδί ή τον έφηβο, δε χρειάζεται να εκδηλώσουμε υπέρμετρη δοτικότητα ή να είμαστε υπερβολικά διαχυτικοί. Υιοθετώντας μια
στάση εξωλεκτικά δοτική, ωστόσο ουδέτερη και επαγγελματική, εύκολα μπορούμε να κερδίσουμε τη συνεργασία του σ'ένα παιχνίδι, σε μια ζωγραφική δραστηριότητα, σε μια συζήτηση. Και με όλους αυτούς τους τρόπους δίνουμε στο παιδί τη δυνατότητα να εκφραστεί αφού λόγω ηλικίας ή αναστολής, δεν είναι εύκολη η εγκατάσταση ενός διαλόγου, με την ενηλικόμορφη σύλληψη του όρου.
Στην παιδική ηλικία επιτρέπονται οι άμεσες ερωτήσεις, για παράδειγμα αν πάει καλά στο σχολείο ή αν οι γονείς του το μαλώνουν έντονα. Επίσης, καθώς παίζουμε ένα παιχνίδι είναι δυνατόν να θέσουμε ερωτήσεις που να εμπεριέχουν ερμηνεία, όπως : "Θέλεις να πεις ότι οι γονείς σου προτιμάνε την αδελφή σου απ'ότι εσένα;" Ακόμα, κοιτάζοντας μαζί του ένα σχέδιο που έφτιαξε, στο οποίο για παράδειγμα βλέπουμε ένα παιδάκι μόνο του, έξω από το σπίτι, μπορούμε να ρωτήσουμε άμεσα : "είναι μόνο του, το έχουν αφήσει οι δικοί του ;" Αυτός ο τρόπος προσέγγισης βοηθάει στη συγκέντρωση στοιχείων τα οποία μαζί με τις πληροφορίες που πήραμε από τη συνέντευξη με τους γονείς, θα συνθέσουν τη διάγνωση και θα μας κατευθύνουν στο σχεδιασμό του θεραπευτικού σχήματος.
Με αφορμή την προηγούμενη αναφορά μου στη διάγνωση, θα ήθελα να αναφερθώ σε ένα μεγάλης σημασίας προβληματισμό. Η πραγματικότητα μιας ψυχικής νόσου, βαριάς ή ελαφρότερης, ή ακόμα και μαθησιακών δυσκολιών είναι δυσβάσταχτη για τους γονείς του παιδιού και το ευρύτερο περιβάλλον του. Τις περισσότερες φορές είναι ανέτοιμοι να δεχθούν αυτή την τραγική διαπίστωση που τους αφορά άμεσα. Εάν δε τους διαθέσουμε αρκετό χρόνο για να μπορέσουν να μπουν προοδευτικά σε μια διαδικασία πένθους, θα διακόψουν πρόωρα τη διερευνητική φάση, θα συνεχίσουν να εθελοτυφλούν και θα διαιωνίζουν την προηγούμενη στάση τους, της άρνησης της πραγματικότητας. Επίσης, η δική μας στάση όσον αφορά την ανακοίνωση ή όχι μιας διάγνωσης - ταμπελας, καθώς και ο λόγος και ο χρόνος μιας τέτοιας ανακοίνωσης είναι κάτι που πρέπει να απασχολήσει τον καθένα από μας ξεχωριστά.
Δε θα επεκταθώ περισσότερο στην πρώτη συνέντευξη της Παιδοψυχιατρικής. Αυτό το θέμα θα αναπτυχθεί διεξοδικά στο επόμενο Μεταπτυχιακό Σεμινάριο που θα πραγματοποιηθεί στην Αλεξανδρούπολη.
Συνοπτικά επισημαίνω για άλλη μια φορά τη σπουδαιότητα της πρώτης συνέντευξης στην Ψυχιατρική και στην Παιδοψυχιατρική. Ο κάθε θεραπευτής είναι σημαντικό κατά τη διάρκεια αυτής, να αποδίδει τα μέγιστα των δυνατοτήτων του, καθώς η πρώτη επαφή μας με τον ενδιαφερόμενο θα σηματοδοτήσει τη θεραπευτική του πορεία, εξασφαλίζοντας του μια καλύτερη ποιότητα ζωής.